De kracht van Triple-C bij probleemgedrag

Veel mensen met een verstandelijke beperking en probleemgedrag zijn gebaat bij Triple-C, een behandelmodel waarbij ze hun dagen zinvol besteden met een vaste begeleider. Maar lukt dat nog in deze tijden waarin het personeelsverloop hoog is? En waarom moet een organisatie zich in haar geheel achter deze aanpak scharen voor een goed resultaat? Een tweegesprek tussen orthopedagoog Tess Tournier, die onderzoek deed naar Triple-C, en Anja Kremer, die als voormalig coördinator weet hoe de hazen lopen in de consultatiepraktijk van CCE.

Maarten (20) is verstandelijk beperkt en verwondt zichzelf als hij zich niet veilig voelt. Hij slaat dan met een vlakke hand of vuist tegen zijn hoofd of bonkt met zijn hoofd tegen de grond, tot bloedens toe. Om dat te voorkomen, bond men vroeger wel eens zijn handen met een riem vast aan zijn middel. Op andere momenten zat hij gefixeerd op een stoel zodat hij niet met zijn hoofd tegen de vloer kon stoten. 

Triple-C bij agressie, zelfverwonding en stereotiep gedrag

Sinds een jaar woont Maarten op het terrein van een zorginstelling, die met de Triple-C methodiek werkt. Die is begin jaren negentig van de vorige eeuw in Nederland ontwikkeld en wordt inmiddels bij tientallen zorgorganisaties toegepast, voornamelijk bij mensen met een verstandelijke beperking én probleemgedrag. Denk bij dat laatste aan agressie, zelfverwonding of stereotiep gedrag als wiegen met het lichaam, rondjes draaien of steeds dezelfde vragen stellen. 

Triple-C: cliënt, coach en competentie

Tess Tournier, orthopedagoog bij ASVZ, een zorgorganisatie voor mensen met een verstandelijke beperking, schreef vorig jaar een proefschrift over de kracht van Triple-C, waarbij de drie C’s staan voor cliënt, coach en competentie. Het idee: een begeleider bouwt een hechte relatie op met een cliënt via een zinvolle dagbesteding. Het draait niet langer om het beheersen van ongewenst gedrag, maar om het vervullen van menselijke behoeften, om deze cliënten een leven te bieden dat meer in lijn ligt met het leven dat mensen zonder beperkingen leiden. 

Anja Kremer kent de methode uit de praktijk. Ze is sinds vier jaar coördinator bij Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE) en werkte daarvóór onder meer als manager bij een organisatie voor mensen met een verstandelijke beperking. 

Onderzoek naar werkzame bestanddelen van Triple-C

In het onderzoek zijn de werkzame bestanddelen van Triple-C onder de loep gelegd en voor het eerst helder op papier gezet. Zijn er nog nieuwe zaken aan het licht gekomen? 

Tess Tournier: “Nee, we zijn geen blinde vlekken tegengekomen. De twee pijlers van de methode zijn duidelijk: de onvoorwaardelijke ondersteuning door vaste begeleiders, die zich oprecht aan de cliënt verbinden. En de betekenisvolle daginvulling. Door samen iets te doen ontstaat een innige band, leren cliënten nieuwe competenties en ontvouwt zich een voorspelbaar en overzichtelijk dagritme.” 

Anja Kremer: “In onze consultaties zien we hoe waardevol dat is, ook voor de cliënten die wij tegenkomen, die vastgelopen zijn in een zorgsituatie. Tegelijk merken we dat die speciale band tussen cliënt en begeleider onder druk staat, zeker nu het personeelsverloop in de zorg hoog is. Vertrekt een begeleider, dan kan een goed lopend team dat meestal opvangen, maar ik heb ook meegemaakt dat veel wisselende, tijdelijke krachten zich al over een cliënt hebben gebogen.” 

Tess: “Dat is in niemands voordeel. Het kost tijd om zo’n relatie weer opnieuw op te bouwen, een cliënt te leren kennen, zijn signalen te duiden. Soms gooit iemand een bord naar je hoofd, maar wil daarmee zeggen: ik snap niet wat er gebeurt, kun je me helpen? Juist bij deze cliënten met probleemgedrag is het personeelsverloop hoog, terwijl zij eigenlijk veel tijd en persoonlijke aandacht nodig hebben.” 

Anja: “Werken met cliënten die snel uit evenwicht zijn of ander complexe gedrag laten zien, is natuurlijk ook moeilijker. Er komt meer stress en instabiliteit bij kijken, en daar moet je als begeleider tegen kunnen. Het valt soms echt niet mee. ” 

Een functionele relatie kun je met elke cliënt onderhouden

Anja: “Als je geen idee hebt waarom je dat bord naar je hoofd krijgt, omdat je bijvoorbeeld invalt voor een collega, is dit werk ingewikkeld. Maar als je de cliënt goed kent en een hechte band hebt opgebouwd, kunnen er mooie dingen ontstaan en gaat het er warm en liefdevol aan toe. CCE komt meestal aan boord als het niet goed gaat, als de cliënt volgens begeleiders niet op zijn plek zit, als het incidentele dwarse gedrag tot een structureel probleem is geworden.” 

Kun je met elke cliënt een warme band krijgen? 

Tess: “Ja, dat kan. Bij mensen met een ernstigere beperking en weinig empathie is het soms lastiger, maar een functionele relatie, waarbij je cliënten helpt met alledaagse dingen die ze zelf niet kunnen, is altijd mogelijk. Dat alleen al kan een zekere rust geven. Voor mensen met een verstandelijke beperking kunnen begeleiders echt heel belangrijk zijn in hun leven, iemand die oprecht contact met ze zoekt, die hen wil begrijpen, die ondanks het soms afstotende gedrag de mens blijft zien.” 

Werking van Triple-C bij mensen met een lager IQ

Vaak draait Triple-C om mensen met een licht verstandelijke beperking. Werkt de methode ook bij mensen met een lager IQ? 

Tess: “De basisprincipes werken bij elke doelgroep, al is steeds de vraag wat er onder het gedrag schuilgaat. Dat kunnen gehechtheidsproblemen zijn, maar ook medische klachten. Ik heb nu een cliënt met autisme, die last had van darmklachten. We kwamen daar na veel trial and error achter; de cliënt kon dat zelf niet aangeven. Het bleek uiteindelijk aan de medicatie te liggen. Nu heeft de man minder pijn, springt niet meer zo vaak uit zijn vel en verwondt zich minder. Het is steeds maatwerk.” 

Anja: “Dat sluit aan bij de visie van CCE: breed kijken, met oog voor de individuele cliënt. Het is altijd puzzelen: waar komt het gedrag vandaan? Waarom heeft een behandeling niet het gewenste effect? Je zoomt in op het gedragskenmerken, maar ook op de context. Waar woont de cliënt? Heeft-ie het daar naar zijn zin? Hoe is de begeleidingsstijl?” 

De rol van familie bij Triple-C

Tess: “Verwanten en naasten spelen een zeer grote rol, maar de mate van betrokkenheid wisselt sterk. Sommigen ouders verlangen elke dag naar een belletje, anderen vinden één keer per maand voldoende. Prima, als de onderlinge verwachtingen maar helder zijn.” 

Anja: “Familieleden zijn ook voor  CCE belangrijk omdat we steeds kijken naar het systeem rond de cliënt. Welke relatie hebben de naasten met de cliënt? Of zijn ze afwezig? Soms spelen er conflicten of zijn mensen uit beeld verdwenen. We peilen altijd of er iets opnieuw moeten worden opgebouwd. We werken ook veel met de methode van het levensverhaal, waarbij je herinneringen ophaalt aan bijzondere gebeurtenissen, en dan is het handig als je de ouders ook kunt spreken. Bij kinderen met autisme zien we bijvoorbeeld vaak een knik in de overgang van basis- naar middelbare school. Soms is er sprake van pesterijen. Toch jammer als je dat bij de ouders niet kunt navragen omdat ze gebrouilleerd zijn met de cliënt. Of omdat ze in de clinch liggen met de zorgorganisatie.” 

Waar gaan conflicten zoal over? 

Anja: “Vaak over alledaagse dingen, over een cliënt die zich niet lekker voelt en niet naar de dagbesteding wil. Veel zorgorganisaties respecteren dat, terwijl de ouders zeggen: dat heeft-ie altijd in deze tijd van het jaar, loop gewoon bij hem binnen, stel ‘m op z’n gemak en dan komt alles goed. Dit soort meningsverschillen kunnen uit de hand lopen, omdat de ouders vinden dat begeleiders hiermee steken laten vallen. Terwijl de zorgprofessional  zich gewoon aan de regels houdt en tegemoet wil komen aan wat de cliënt nodig heeft.” 

Uit het onderzoek bleek dat cliënten meer mensen tot hun familie rekenen dan de begeleiding. Hoe kan dat? 

Tess: “Begeleiders kennen gewoonweg niet elke oom of tante. Bovendien beleven cliënten sommige naasten anders dan begeleiders. Tijdens het onderzoek hebben we onder meer aan ze gevraagd wie belangrijk voor hen is en van wie ze steun ervaren. Daar is enige zelfreflectie voor nodig, wat niet iedereen even goed lukt. Maar goed, als de cliënt zich betekenisvol voelt voor de ander, kan dit zijn eigenwaarde ten goede komen. Wel wil je als begeleider teleurstellingen voorkomen. Dat een cliënt ten onrechte denkt dat iemand een steun en toeverlaat is.” 

Om Triple-C tot een succes te maken is ieders steun nodig

Voor het welslagen van Triple-C moet de hele organisatie erachter staan, inclusief de bestuurders, managers en orthopedagogen. Lukt dat altijd? 

Tess: “Het is wel belangrijk. Als begeleider kies je voor een specifieke begeleidingsstijl omdat je werkt vanuit een visie. Als er onverhoopt iets misgaat, wil je dat de orthopedagoog en teamleider wel achter je blijven staan. Daarover moet je in de organisatie steeds de dialoog voeren. Zit iedereen nog op dezelfde koers? Weet iedereen nog waarom we dit doen, welke waarden we belangrijk vinden?" 

Op welke momenten kunnen die in het gedrang komen? 

Tess: "Laten we Maarten als voorbeeld nemen. Een tijd lang ging het goed en verwondde hij zich niet meer, maar sinds kort wel weer. Tot ergernis van zijn begeleider. Waarom doet-ie dat toch? Zijn we nu weer terug bij af? Als de stress toeneemt, draait het toch weer vaak om het probleemgedrag. En juist dan is het zaak om de menselijke behoeften weer in het vizier te krijgen, om betrokken te blijven, in goede en slechte tijden." 

Anja: "Je moet elkaar inderdaad scherp houden, en dat is niet altijd eenvoudig als alleen orthopedagogen en begeleiders een Triple-C training hebben gedaan en het management niet. Terwijl je deze methode nou eenmaal niet halfslachtig kunt toepassen; die moet bij wijze van spreken in de muren van je zorgorganisatie zitten. Als wij een Triple-C consulent inzetten in een consultatie, die daadwerkelijk vooruitgang boekt met een complexe patiënt, dan benadrukken we steeds het belang van training om het goede resultaat te bestendigen.”  

Vervolgonderzoek Triple-C en daginvulling 

Tess: "We gaan onder meer uitzoeken wat een betekenisvolle daginvulling precies inhoudt. Voor mensen met een ernstige verstandelijke beperking kan een begeleider bijvoorbeeld een glas jus d’orange inschenken, maar hij kan ze er ook meer bij betrekken. Door de sinaasappel op hun rolstoelblad te persen, waarbij ze de sinaasappel zien, het sap ruiken en misschien de spetters in hun gezicht voelen. Voor cliënten met een lichtere beperking kan het betekenisvol zijn om te voetballen bij de plaatselijke club."  

Anja: “Als CCE blijven wij het onderzoek nauwgezet volgen om daar in onze consultaties ons voordeel mee te kunnen doen, in het belang van de cliënt en het team. Zo blijven wetenschap en praktijk elkaar versterken.” 

Tekst: Maurice Timmermans