Separatie vinden we als maatschappij onwenselijk, maar toch gebeurt het nog steeds. Volgens verpleegkundige en onderzoeker Paul Doedens hebben verpleegkundigen invloed op het ontstaan van agressie bij cliënten en het toepassen van dwang in de behandeling, al zijn ze zich hier niet altijd van bewust. CCE-coördinator Didier Rammers herkent de weerbarstigheid van de praktijk en weet dat voorkomen lastig is: “Soms voelt een situatie zo onveilig dat verpleegkundigen geen andere oplossing zien dan een cliënt tijdelijk te separeren.”
In 2016 hebben twaalf GGZ-instellingen het Dolhuys Manifest ondertekend. Hiermee spraken ze samen de ambitie uit om in 2020 geen cliënten meer gedwongen in te sluiten in een separeerverblijf. Ondertussen zitten we in 2022 en is er veel bereikt, maar zijn we nog niet van de separeercel af. Zelf werkt Paul Doedens als verpleegkundige op een High & Intensive Care-afdeling (HIC). Het viel hem in zijn werk op dat er bij sommige verpleegkundige teams vaker agressie bij cliënten voorkomt en dat inspireerde hem om onderzoek hiernaar te doen.
Tot nu toe is er vooral onderzoek gedaan naar eigenschappen van de cliënten, of juist opleiding, geslacht en leeftijd van de verpleegkundige. Voor zijn promotieonderzoek ‘Unlock the doors, Aggressive behaviour and seclusion on closed psychiatric wards’ heeft hij ook gekeken naar persoonlijkheidskenmerken van verpleegkundigen die mogelijk een rol spelen bij agressie en dwangtoepassing van cliënten. Ondanks dat Paul tegen het gebruik van de separeercel is, weet hij uit de praktijk ook hoe moeilijk het is om het gebruik ervan helemaal uit te sluiten: “Ook tijdens mijn dienst kan er iemand in een separeerruimte terechtkomen. Dat doet me zeer, maar het is op zo’n moment ook een opluchting, omdat de situatie zo onveilig was.” “Het is een laatste redmiddel, en zulke redmiddelen zijn allemaal slecht voor de cliënt”, weet ook CCE-coördinator Didier Rammers. “In Nederland zie je dat er vaker voor dit middel wordt gekozen en minder voor bijvoorbeeld gedwongen medicatie. In andere landen wordt dat juist vaker als laatste redmiddel gebruikt.”
Is het überhaupt mogelijk om lang geen gebruik te maken van de separeercel?
Didier: “Je ziet wel dat er afdelingen zijn die het lukt om er lang geen gebruik van te maken. Het lijkt bijna een kwestie van geluk, maar dat is het niet. Het verplegend personeel heeft alle aandacht erop gericht om niet te separeren. Het wordt dan bijna een competitie of wedstrijd. Alsof verpleegkundigen tegen elkaar zeggen: dit willen we en het gaat ons lukken.”
Paul: “Op een HIC-afdeling is een heel precair evenwicht en je ziet vaak gebeuren dat als er een klein onderdeel niet goed loopt, dat het alsnog mis gaat. Daarom ben ik ook zo onder de indruk van afdelingen die het zo lang lukt om geen gebruik te maken van de separeercel.”
Didier: “Ik denk dat het verstandig is om hiernaar te streven. Maar ik merk ook dat de stress op een afdeling soms zo hoog oploopt dat het meer kwaad doet dan goed om dat niet te doorbreken.”
Paul: “Klopt, het is soms kiezen tussen twee kwaden. Wat is de prijs van het niet-gebruiken van de separeerruimte? Soms zijn er cliënten waar anderen bang voor zijn, of die de afdeling op stelten zetten. Niet zo vreemd ook, je zet op een HIC of gesloten afdeling een groep mensen bij elkaar die allemaal in een psychiatrische crisis verkeren, die het gedrag van anderen en henzelf minder goed kunnen interpreteren en die sterk onberekenbaar zijn. Niet vreemd dat dit een heel onveilige plek kan zijn voor mensen. Vanuit de andere cliënten kan ik me voorstellen dat ze soms opgelucht zijn als iemand van de afdeling wordt gehaald.”
"Een bepaalde teamsamenstelling zorgt soms voor meer of minder agressie bij cliënten. Dat levert interessante inzichten op."
Welke eigenschappen van medewerkers zorgen voor meer agressie?
Paul: “We hebben in het onderzoek vooral gekeken naar de teamsamenstelling in een dienst, omdat er in bepaalde samenstellingen meer agressie optreedt bij cliënten. Dat levert interessante inzichten op. We hebben gekeken naar persoonlijkheidstrekken van de verpleegkundigen en wat voor reactie dat oproept bij de cliënt. Zo wordt de persoonlijkheidstrek neuroticisme ofwel emotionele instabiliteit meer geassocieerd met fysiek geweld en extraversie met verbaal geweld. Dit laatste gaat vaak vooraf aan fysieke agressie. Een team met wat meer angstigere mensen zal mogelijk wat meer moeite hebben om op een cliënt af te stappen in een lastige situatie. Maar zonder contact met de cliënt heb je geen controle over de situatie. Ik denk dat dit iets is waar we mensen in kunnen trainen. Als je weet wat voor persoonlijkheidskenmerken je hebt, dan weet je ook hoe je die beter in kunt zetten.”
Is er een verschil in hoe verpleegkundigen tegen agressie aankijken?
Didier: “Ja, er zijn verschillen in hoe mensen agressie zien en in hoeverre ze dat toeschrijven aan de cliënt. En dat is voor ons als CCE een grote puzzel: in hoeverre hoort agressie bij de cliënt en in hoeverre is het interpretatie van de verpleegkundige? Verschillende karakters bij verpleegkundigen kleuren die interpretatie.”
Paul: “Dit herken ik uit onze kwalitatieve studie. Wanneer een cliënt en verpleegkundige vertellen over dezelfde situatie dan zijn we geneigd om aan te nemen dat de cliënt in de war is en de verpleegkundige gelijk heeft. Als je hier objectiever naar kijkt, dan ontdek je dat het allemaal interpretaties zijn en die verschillen van persoon tot persoon. Toen ik werd opgeleid werd er gezegd: als iemand in het team het niet aandurft om om te gaan met een cliënt, dan gaat hij naar de separeerruimte. Nu gaan we als verpleegkundigen meer met elkaar in gesprek. Zie je iets wat wij niet zien? Of voel je je angstig? Als je agressie ziet als een interactieprobleem, dan nodigt dat uit om naar jezelf te kijken.”
Didier: “Dat zie ik als CCE-coördinator ook vaak gebeuren in consultaties. De feiten komen misschien overeen, maar de betekenis die mensen eraan toekennen is anders. Verpleegkundigen praten over omstandigheden, maar cliënten voelen zich vaak onvoldoende gezien of gehoord vanuit hun perspectief. Wat logisch is: op een HIC is het een komen en gaan van mensen, soms met een andere achtergrond. Je hebt nauwelijks tijd om een beeld te vormen met wie je van doen hebt.”
Paul: “We moeten inderdaad op een HIC een relatie opbouwen met iemand die in een diepe crisis is en ergens is waar hij niet wil zijn. Dat is verre van het beste moment, maar je moet wel.”
"Als je agressie ziet als een interactieprobleem, dan nodigt dat uit om naar jezelf te kijken.”
Ligt de sleutel van de oplossing bij de verpleegkundigen?
Didier: “Nee, het probleem van separeren is een probleem met veel kanten. Het begint al met hoe we als maatschappij tegen psychiatrische problematiek aankijken en hoe we stigmatiseren. Voor heel veel mensen is het heel ingewikkeld om mee te komen in de maatschappij. Als verpleegkundige heb je hier nauwelijks invloed op. Dit vergt een veel bredere aanpak.”
Paul: “Het zou goed zijn als we als maatschappij een beetje letten op elkaar en signaleren dat het met iemand niet zo goed gaat, maar er is tegenwoordig maar weinig tolerantie voor mensen die weinig aansluiting vinden in de maatschappij. Door corona zijn er ondanks extra inspanningen meer mensen uit beeld geraakt van de zorg, en dus komen er meer mensen ontregeld binnen. HIC’s zitten klem tussen twee hele onplezierige maatschappelijke ontwikkelingen; enerzijds vinden we als maatschappij dat verwarde personen opgesloten moet worden en uit de maatschappij worden geëlimineerd. Anderzijds wil men dat ze op een gesloten afdeling met fluwelen handschoenen aangepakt worden en wordt de hulpverlening met de nek aangekeken als er iets gebeurt dat niet helemaal in de haak is. Dit speelt heel nadrukkelijk op de achtergrond.”
Gaan we het in de toekomst beter doen?
Paul: “Ik merk dat het laaghangende fruit al is geplukt: mensen met zelfmoordneigingen, die automutileren of nieuw binnenkomen sluiten we nauwelijks meer op. Er blijft nu een kleine groep over van mensen die andere cliënten en medewerkers in gevaar brengen. Het is dus lastig om nog veel te verbeteren. Meer geld naar de zorg of meer personeel gaat dan niet per se werken. Wat moeten die extra mensen dan gaan doen? Een goede visie kan al een interventie op zich zijn: ik ging in Berlijn op werkbezoek en kwam daar in een afschuwelijk betonnen gebouw, met veel te weinig voorzieningen en veel te veel cliënten, maar toch werkte het. Het zit hem in een gezamenlijk geloof: wij gaan geen separeerruimtes meer gebruiken. En ik denk dat we veel kunnen leren van situaties die wel goed liepen. Wat gebeurde er, waarom liep het met een sisser af.”
Didier: “Ik denk dat het goed is dat je met cliënt, zijn naasten en andere betrokkenen terugkijkt en jezelf vragen stelt. Wat is er gebeurd? Hoe en op welk moment hadden we een andere afslag kunnen nemen? Zo neem je gezamenlijk verantwoordelijkheid voor dat wat uiteindelijk tot separatie heeft geleid. Vervolgens kunnen we ons de vraag stellen: wat is er nodig om dit niet meer te hoeven doen?”
Tekst: Chantal van der Leest
Paul Doedens
Paul Doedens is verpleegkundige en klinisch epidemioloog in het Amsterdam UMC. Daarnaast werkt hij als docent-onderzoeker bij de opleiding Verpleegkunde van de Hogeschool van Amsterdam. In oktober 2021 promoveerde hij op zijn onderzoek ‘Unlock the doors, Aggressive behaviour and seclusion on closed psychiatric wards’ naar de invloed van zorgmedewerkers op agressie bij cliënten en de toepassing van drang.
