Consultaties vanuit het systeemtheoretisch perspectief

Op een koude ochtend in september heeft Esmaralda van 't Net, projectleider expertisemanagement bij CCE, een warm gesprek met Heleen van der Pijl en Didier Rammers, beide CCE-coördinatoren, over de meerwaarde van het systeemtheoretisch denken voor hun consultaties.

Wanneer een cliënt aangemeld wordt bij CCE, is er al vaak heel veel geprobeerd. De situatie is zorgelijk, vastgelopen en de betrokkenen weten niet meer wat zij moeten doen. Deze combinatie van ‘probleemgedrag’ en handelingsverlegenheid maakt dat CCE om advies gevraagd wordt. Hieronder lees je het interview.

Jullie zijn beiden opgeleid in het systeemtheoretisch denken. Hoe start je een consultatie vanuit dit raamwerk?

Didier: "Zoals elke consultatie starten we met een inschatting van de situatie. Vanuit het systeemtheoretisch perspectief doen we dat volgens drie principes: de eerste is die van de relaties, de tweede die van het gezamenlijke verhaal (het narratief) en de laatste die van het positioneren. We beginnen doorgaans met het in beeld krijgen van de onderlinge verhoudingen, de relaties. Wie zijn er betrokken, wie zijn er niet en wel belangrijk en hoe zijn de onderlinge verhoudingen? Het in beeld brengen van de omgeving van de cliënt past bij een van de principes van het systeemtheoretisch perspectief, namelijk dat we als individu niet geïsoleerd zijn van onze omgeving, maar juist onderdeel zijn van een groter geheel waarin continue interacties plaatsvinden. Dat wat er tussen mensen gebeurt, is vaak ons aangrijpingspunt."

Het probleem van de cliënt wordt zo een interpersoonlijk probleem. Een probleem tussen personen. Begrijp ik dat goed?

Heleen: "Inderdaad. Deze verschuiving in perspectief van de cliënt naar het grotere geheel vraagt vaak veel van de betrokkenen. De hulpvraag klinkt immers als: help ons met deze cliënt en zijn/haar gedrag. Het verbreden van het blikveld naar alle betrokkenen en hun positie daarin is een interventie op zichzelf. Wanneer er een consultatie van CCE gevraagd wordt, is de urgentie namelijk vaak hoog: alles is immers al gedaan en het gaat nog steeds niet goed. Het met elkaar verdragen dat een oplossing niet direct beschikbaar is en dat we er allemaal onderdeel van zijn (er allemaal een rol in spelen), vraagt vertrouwen en tijd met elkaar."

Is dit theoretisch perspectief altijd de juiste insteek?

Didier: "Niet per definitie, maar vaak wel. Soms volstaat het om in een consultatie externe expertise in te schakelen. Dikwijls is dat niet voldoende en dan is deze insteek passend. Als iets ernstig vastloopt, geeft wat je met elkaar denkt of doet blijkbaar niet het gewenste resultaat. Dat vraagt om met elkaar anders te gaan denken. Als coördinator maak je in het begin samen met de betrokkenen de inschatting of hier ruimte voor is. Als de urgentie te hoog is, vraagt dat soms eerst dat we daar iets aan doen, om vervolgens met elkaar de ruimte te krijgen om meer perspectieven toe te laten. Dat oprekken van het denken, het uit de box stappen van waar we in zitten, is een ander belangrijk aspect van het systemisch denkkader."

Hoe ervaren teams deze aanpak?

Heleen: "Vaak als erg verfrissend. Maar om dit gesprek met elkaar te mogen voeren is wel een mate van veiligheid nodig. Je vraagt immers alle betrokkenen iets te delen over hoe ze de situatie ervaren, welke zorgen ze hebben en hoe ze denken dat het anders moet. Dat roept vaak emoties op. Als coördinator heb je oog voor deze gevoeligheden. Het opnieuw mogen kijken naar de vraag, daar samen omheen lopen en willen begrijpen waarom het gaat zoals het gaat, kan ruimte geven aan verschillende standpunten. Deze meervoudige partijdigheid - het kunnen verplaatsen in verschillende mensen en daar een stem aan geven - is een andere competentie die een coördinator meeneemt in diens consultaties. Weet hebben en kunnen verdragen van verschillende visies kan zeker de samenwerking in een team vergroten."

Kun je iets meer vertellen over het tweede principe, dat van het gezamenlijke verhaal?

Didier: "Aansluitend op wat Heleen zojuist zei: die verschillende perspectieven zijn allemaal deel van het verhaal dat met elkaar gemaakt is. Wanneer dit verhaal niet helpend is ('mevrouw claimt aandacht'), is het nodig om naar een nieuw verhaal met elkaar te zoeken. Een ieder die betrokken is, heeft een bepaalde visie op het probleem. Het uitvragen van al deze perspectieven maakt vaak duidelijk dat iedereen een ander deel van het geheel ziet. Soms is het verbinden van die verhalen voldoende, maar vaak voegen we middels onze consulenten nog een ander, ontbrekend perspectief toe. We leggen samen de puzzel totdat iedereen hetzelfde (complete) plaatje voor zich heeft. Het kunnen waarderen en samenbrengen van deze verschillende visies in een nieuw gezamenlijk verhaal waarin iedereen zich kan vinden, maakt dat er een beweging kan komen. Je geeft als het ware een nieuwe betekenis aan het gedrag."

Betekent dat ook een nieuwe betekenis aan het ‘probleemgedrag’?

Didier: "Dat kan inderdaad ook gaan over hoe we naar het ‘probleemgedrag’ zijn gaan kijken. Wat is de betekenis van het ‘probleemgedrag’? Hoe kunnen we het ‘probleemgedrag’ begrijpen? Een voorbeeld hiervan was een jonge man die zijn slaap-waakritme had omgegooid door ‘s nachts te gamen en overdag te slapen. Waar zou dit ‘probleemgedrag’ een oplossing voor zijn? Na gesprekken met verschillende betrokkenen en de cliënt zelf kwamen we erachter dat dit ooit een oplossing was geweest om de spanning en drukte die hij overdag had opgedaan te vermijden. Wat ooit een oplossing was geweest om zichzelf staande te houden in al die prikkels ('dan maar ‘s nachts leven') is nu een probleem geworden (isolatie en stagnatie van de sociale ontwikkeling). Het destijds logische antwoord is nu een gedateerde oplossing. Een copingstrategie die je gebruikte toen je twaalf jaar was, is niet meer passend wanneer je volwassen bent geworden. Het bekijken van het probleem als een ‘logisch’ antwoord op een uitdagende situatie is een ander belangrijk principe vanuit het systeemtheoretisch denken."

Heleen: "Ja inderdaad. Dat bedoel ik ook met het opnieuw mogen kijken naar de vraag. Kunnen we er met elkaar nog eens omheen lopen samen te verkennen wat er nu werkelijk aan de hand is? En als ik een stap verder ga en het denken van de lezer mag prikkelen door te vragen: 'van wie is het probleem?' Zo moet ik aan een consultatie denken waarin we gevraagd werden om mee te denken bij een man van middelbare leeftijd die in een voorziening voor begeleid wonen leefde. Deze man had een zeer zwaar leven gehad, waar psychoses en verlies zo’n zware wissel op hem hadden getrokken dat hij zijn vlucht in een verslaving had genomen. Deze man werd aangemeld omdat de betrokken hulpverleners hem zoveel meer gunden dan het leven dat hij nu leefde. Zo hield hij van voetbal, maar kreeg het niet voor elkaar om dat een vervolg te geven. Daarnaast had deze man vreemde gedragingen die het contact met anderen in de weg zat. Kortom, de hulpverleners gunden deze meneer een betere kwaliteit van leven. We startten de consultatie door met enkele consulenten zijn gedrag psychiatrisch en neurologisch te verklaren. Daar bleek het antwoord niet te liggen. We kwamen tot een doorbraak toen een consulent invoegde in het team en keek hoe de interactie was. Iedereen bleek deze man zoveel meer te gunnen dat het contraproductief werkte. Door hem een beter leven te gunnen werd er impliciet eigenlijk de hele tijd naar hem uitgestraald dat zijn huidige leven niet goed genoeg was. Dat is een existentieel probleem: je bent niet genoeg zoals je bent. Door het leven van meneer prima te vinden, door hem zijn leven terug te geven, ontstond er ruimte voor hem. Er ontstond een nieuwe dynamiek tussen de hulpverleners en meneer. Aan de ene kant was er meer betrokkenheid door hem te helpen in de keuzes die hij moest maken en tegelijk werd er meer losgelaten waar het over het leven en het oordeel daarover van meneer ging."

Is dit een voorbeeld van wat er in het systemisch denken wordt bedoeld met ‘op welk niveau is er een probleem?’

Didier: "Ja. Wanneer CCE wordt ingeschakeld is er al van alles gedaan. De gebruikelijke wegen en oplossingen hebben niet het gewenste effect gehad. Dat maakt dat wij dit niet nog eens over moeten doen. Wanneer mevrouw depressief is en de gebruikelijke behandeling voor deze klachten niet helpt, dan moeten we kijken waar wel een ingang is. Daarin vraag je alle betrokkenen iets anders te doen dan zij tot dan toe gedaan hebben. Een voorbeeld hiervan is een jonge vrouw die altijd voor haar gezin van herkomst heeft gezorgd. Als oudste kind, met een zieke moeder, was zij de spil van het gezin. Op het moment dat haar klachten begonnen, verlieten haar broers en zussen een voor een het gezin. Zij raakte dusdanig depressief, dat haar omgeving zich zorgen ging maken over haar leven. Waar zij altijd voor anderen zorgde, werd er nu intensief voor haar gezorgd. Daardoor daalde haar 
eigenwaarde en haar vertrouwen het zelf te kunnen. De mensen om haar heen kwamen tot het besef dat door haar te helpen, zij haar niet hielpen. Zij kwamen door alle goede bedoelingen in een negatieve spiraal van ‘niet kunnen’ terecht. Om dan met z’n allen te doen wat tegen je natuurlijke gevoelens ingaat (er wel zijn, maar niet zorgen) vraagt veel kracht en bewustzijn van iedereen. Het verdragen van haar eigen onrust en het niet zorgen voor haar familie en vrienden maakte wel dat mevrouw weer bij haar eigen kracht kon komen. Wie zij was zonder dat zij voor anderen zorgde? die identiteit moest zij zelf vorm gaan geven. Het probleem bevond zich niet op het niveau van de depressie, maar op het onderliggende verlangen haar eigen leven vorm te geven."

Wat is er, naast veiligheid, nodig om zo met elkaar te kunnen werken?

Heleen: "Dat is het derde en laatste principe, namelijk dat iedereen op de juiste stoel zit. Hiermee bedoelen we dat je op de juiste plek zit in het geheel. Zit je als ouders misschien op de plek van de hulpverleners of ben je als dagelijks begeleider langzaam op de plek van de ouders gaan zitten? Het hebben van de juiste positie, inclusief de bijbehorende verantwoordelijkheid en taken, is een cruciaal punt in vastgelopen situaties. Niet zelden zien we dat er een stoelendans heeft plaatsgevonden en dat het niet meer helder is wie wat doet. Of zoals in de situatie van de meneer hierboven, dat we op de stoel van de cliënt zijn gaan zitten."

Lukt het altijd?

Didier: "Niet altijd, maar wel vaak. We blijven enthousiast over het werken vanuit dit perspectief door 
de situaties waar het effectief was. En we leren van de situaties waar het niet het gewenste of blijvende effect had. Soms zijn zaken zo complex of zijn stellingen zo vast ingenomen, dat het niet lukt om anders te kijken of dingen anders te doen. Dergelijke complexe vraagstukken vragen van de coördinator een bepaald vakmanschap. Meervoudige partijdigheid en lenigheid van denken zijn voorbeelden van dit vakmanschap die voortdurend om training en reflectie vragen. Dat houdt ons werk spannend en boeiend."

Dit artikel verscheen in december 2022 in het themanummer over 'Probleem ≠ gedrag' van SOZIO (jaargang 27 - nr. 4).