Kijken door de roze bril leidt tot seksuele gezondheid

Seksueel probleemgedrag wordt nog nauwelijks vanuit de wensen en de behoeften van een cliënt bekeken, maar met name door de ogen van de omgeving. Het risico hiervan is dat de veiligheidsbril opgezet wordt in het kijken en handelen bij seksualiteit. We vragen van professionals om door een roze bril te gaan kijken naar het seksuele gedrag ten einde kansen en mogelijkheden te bieden om te groeien naar seksuele gezondheid en plezier.

Auteur: Welmoed Visser-Korevaar, Basis orthopedagoog NVO, seksuoloog NVVS en consulent CCE

De afgelopen jaren ben ik veelvuldig richting organisaties gereden, om mee te denken met de betrokkenen naar aanleiding van seksueel probleemgedrag van cliënten. Dat ging om verschillende situaties. Bijvoorbeeld: 

• een cliënte in een woonvoorziening die van begeleiders de verzorging eist die passend is voor een baby en daar seksuele opwinding aan ontleent;
• een cliënt in een zorginstelling die begeleiders ongewenst betast bij de borsten en de billen;
• een cliënt in de tbs die seksuele delicten heeft gepleegd met jongens en die op zoek is naar andere vormen van seksualiteit;
• een cliënt die zelfstandig woont en die veelvuldig in het openbaar masturbeert; 
• een cliënte die zichzelf op het terrein van de ggz in allerlei risicovolle situaties brengt door zichzelf aan te bieden voor seks en daarmee geld te verdienen. 

In de aanmeldingen staat vaak dat de omgeving (de professional of de context) een probleem ervaart, vastloopt of handelingsverlegen is. Te weinig staat mijns inziens vermeld dat de cliënt hierover vragen heeft, hierin vastloopt of zich zorgen maakt over zijn of haar wensen en verlangens op het gebied van seksualiteit. Deze informatie is vaak niet bekend.

Seksueel probleemgedrag

Wat is eigenlijk seksueel probleemgedrag? Wat is seksualiteit en wat maakt dat we het ‘probleem’ vaak vanuit de wensen en behoeften van de professional of de context zien en er minder of geen zicht is op de wensen, verlangens en behoeften van de cliënt, terwijl dat juist aanknopingspunten voor ontwikkeling en groei biedt?

Seksueel probleemgedrag is mijns inziens een variant van probleemgedrag. Onder probleemgedrag verstaan we alle soorten gedrag van een cliënt dat deze cliënt of zijn omgeving als moeilijk hanteerbaar ervaart. Probleemgedrag wordt ook wel ‘onbegrepen gedrag’ of ‘moeilijk verstaanbaar gedrag’ genoemd. Veel probleemgedrag is afhankelijk van de situatie (context), de persoonlijkheidskenmerken van de cliënt zelf en de mensen om hem heen.

In de praktijk ligt de focus vaak op de omgeving, de situatie en de mensen om de cliënt heen die het seksuele gedrag als problematisch ervaren. De focus ligt te weinig bij de cliënt en de persoonlijkheidskenmerken van de cliënt zelf. Dat is zonde, want daarmee missen we kansen om aan te sluiten bij de seksuele ontwikkeling van de cliënt en groeimogelijkheden te bieden. Probleemgedrag van cliënten is mijns inziens een manier om aan te geven dat er sprake is van een onderliggend probleem of vraagstuk bij de cliënt of van problemen in de interactie met de professional of zijn/haar context.

De reflex om ons te focussen op wat nodig is voor de professional of de context, is op zichzelf goed te begrijpen, aangezien seksualiteit een thema is dat ons allemaal raakt. Onze eigen socialisatie, onze eigen kennis en onze eigen persoonlijke positieve en negatieve ervaringen die we hebben opgedaan in de loop van ons leven vormen de basis voor het kijken en omgaan met seksualiteit. Hoe wij ons verhouden tot het seksuele (probleem)gedrag bepaalt ook wat we zien, welke betekenis we eraan hangen en waar we wel/niet naar handelen.

• Als je opgevoed bent met het idee dat seksualiteit hoort binnen een vaste relatie, dan kan het lastig zijn om ruimte te geven aan andere vormen van seksualiteit, buiten relaties om.
• Als je ‘vrij’ bent opgevoed op het gebied van seksualiteit, kan het lastig zijn om je te verplaatsen in normatieve overtuigingen van je cliënt op het gebied van seksualiteit.
• Als jezelf negatieve ervaringen hebt met seksualiteit, kun je (on)bewust je cliënt remmen in zijn/haar ontdekkingstocht op het gebied van seksualiteit. 

Dit sluit aan bij de seksuele script theorie (Ten Hag, 2020). Deze theorie geeft ons een denk- en handelingskader rondom bovenstaand thema, niet alleen ten aanzien van onszelf, maar ook ten aanzien van de seksuologische vraag van de cliënt. De scripts kennen drie lagen, die elkaar onderling beïnvloeden; 

1. De eerste laag zijn de culturele scenario’s die het speelveld van seksualiteit omlijnen: Wat is gewenst en ongewenst en waar liggen de grenzen tussen gepast en ongepast gedrag? 
2. De tweede laag bestaat uit interpersoonlijke seksuele scripts, waarin de seksuele verhouding met anderen beschreven wordt. Iedere persoon creëert interpersoonlijke scripts door de culturele boodschappen en richtlijnen aan te passen aan zijn sociale ontmoetingen. 
3. Op een derde laag opereren intrapsychische scripts. Dit houdt in dat individueel seksueel gedrag gebaseerd is op een complexe geschiedenis van gebeurtenissen vol sociale betekenissen (Simon, 1994). 

Seksuele scripts zijn tijd- en cultuurgebonden, maar de individuele invulling wordt bepaald door iemands leergeschiedenis (Ten Hag, 2020). Met andere woorden: als een cliënt in zijn leven voortdurend gehoord heeft dat je ziek wordt van masturberen, dan is de kans kleiner dat iemand aan masturberen plezier beleeft. Deze persoon kan zelfs angsten hebben ontwikkeld bij het masturberen. Als een cliënt is opgegroeid in een omgeving waar de culturele of religieuze norm homoseksualiteit afwees, dan is de kans kleiner dat iemand zich bijvoorbeeld toegerust voelt om zijn/haar eigen seksualiteit verder te exploreren met een partner van hetzelfde geslacht. Of iemand ervaart schuld en schaamte bij de ervaren seksuele gevoelens bij personen van hetzelfde geslacht.

Praktijkvoorbeeld

Ik denk bijvoorbeeld aan een 24-jarige man met een matig verstandelijke beperking en ASS, waarbij sprake was van een te nauwe voorhuid (nog niet eerder geconstateerd). Elke keer als hij een erectie kreeg probeerde hij deze weg te krijgen door te masturberen, want het deed pijn. De oplopende spanningen vanwege de pijn en de reacties van de omgeving bij de man zorgden ervoor dat de erectie langer aanbleef, maar ook dat hij niet met het masturbatiegedrag kon stoppen. Er kwamen in toenemende mate klachten uit de omgeving, want hij masturbeerde ook buiten vanwege alle spanningen. Hij werd in zijn omgeving hierover in toenemende mate gepest. Vanwege zijn emotionele ontwikkelingsniveau lukte het hem niet om deze gedragingen en bijbehorende spanningen zelf te reguleren en te hanteren. Hij voelde zich in toenemende mate verdrietig en eenzaam. Hij werd buitengesloten.

Na gesprekken bleek; 

• Zijn wens/behoefte was enerzijds om geen pijn te hebben, maar hij wist niet hoe hij daarvan af kon komen. Hij had er geen woorden/taal voor. 
• Hij wilde anderzijds fijne seksuele ervaringen met zichzelf ervaren; nu deed het altijd zeer, maar ook daar had hij geen woorden/taal voor. 
• De omgeving ervaarde het als seksueel probleemgedrag, maar de cliënt ervaarde steeds meer lijdenslast. Als gevolg van de houding van de omgeving. 

Deze meneer is vervolgens door verschillende betrokken professionals geholpen met de volgende interventies; 

• het betrekken van een uroloog voor diagnostiek en behandeling van de te nauwe voorhuid;
• het uitvragen (wat denk je, wat zie je aan je lichaam/wat voel je, wat doe je) van de seksuele opwindingscurve (het proces van zin, opwinding, orgasme en ontspanning);
• het onderscheid maken tussen het herkennen en hanteren van gewone spanning en seksuele spanning gaf handvatten voor de begeleiding en de behandeling. Men ging een spanningsthermometer inzetten;
• het betekenis geven, reguleren en aanleren van technieken rondom het hanteren van seksuele opwinding en orgasme (na de circumcisie waartoe uiteindelijk besloten was);
• het neerzetten van de juiste context en bejegening, aansluitend bij het emotionele ontwikkelingsniveau van deze man, gaf deze man weer mogelijkheden tot groei en succeservaringen en daarmee een perspectief.

Aandacht besteden aan de socialisatie en het seksuele script geldt enerzijds voor het duiden van de seksuologische vraag van de cliënt; anderzijds biedt dit ook mogelijkheden voor individuele professionals, teams en organisaties die werken rondom deze vraagstukken. Dit geldt vooral wanneer bepaalde in- of expliciete normen en overtuigingen het bevorderen van de seksuele gezondheid van cliënten kunnen belemmeren. Denk bijvoorbeeld aan de forensische settingen, waar het nog steeds eerder regel dan uitzondering is om cliënten die zedendelicten hebben gepleegd libidoremmende medicatie te geven, zonder ook aandacht te besteden aan seksuele gezondheid. Als we dat wel zouden doen dan zetten we de seksualiteitsbeleving van de cliënt centraal. 

Wat is nu seksualiteit?

"Seksualiteit is, in de definitie van de WHO (2002), een centraal aspect van het mens-zijn gedurende het gehele leven en omvat geslacht, genderidentiteit, en -rollen, seksuele geaardheid, erotiek, plezier, intimiteit en voortplanting. Seksualiteit wordt ervaren en uitgedrukt in gedachten, fantasieën, verlangens, overtuigingen, houdingen, waarden, gedragingen, praktijken, rollen en relaties. Hoewel seksualiteit al deze dimensies kan omvatten, worden niet alle dimensies altijd ervaren of uitgedrukt. Seksualiteit wordt beïnvloed door de interactie van biologische, psychologische, sociale, economische, politieke, culturele, ethische, juridische, historische, religieuze en spirituele factoren."

Bovenstaande betekent onder andere dat niet alleen de biologische aspecten een rol spelen in seksualiteit, maar ook sociale en psychologische aspecten. We verklaren en begeleiden/behandelen seksuele dysfuncties, problemen, vragen en gedragingen vanuit de bio-psychosociale interactie. Er is nooit één oorzakelijke factor; het is een samenspel van diverse oorzakelijke en in standhoudende factoren die het probleem of de vraag verklaren en waarmee je in de begeleiding/behandeling aan het werk gaat. Vanzelfsprekend speelt het disharmonische ontwikkelingsprofiel altijd een rol bij de cliënten met wie we werken. Dat vraagt van ons dat we nog verder inzoomen op de verschillende ontwikkelingsgebieden ten einde een antwoord te vinden op de seksuologische vragen. Dat betekent ook dat we zicht hebben op de emotionele ontwikkeling van de cliënt. Deze is van grote invloed op de duiding en bejegening rondom de seksuologische vraag.

Door de cliënt, vragen, problemen en wensen centraal te zetten kon de omgeving zich ook anders verhouden tot het gedrag en kwamen er openingen tot verandering. Het woorden/taal geven van de cliënt om zijn eigen seksualiteit bespreekbaar te maken is een belangrijk onderdeel van de ondersteuning in de seksuele ontwikkeling.

Casus

Bij de cliënt die veelvuldig begeleiders betast bij borsten en billen was het nodig om; 

• psycho-educatie te geven over het eigen lichaam, lichaamsbeleving en seksuele lichaamsbeleving, zodat hij zijn eigen lichaam leerde kennen en taal kreeg om te benoemen wat zijn wensen zijn; 
• lichaamsoefeningen te bieden om zijn lichaam verder te verkennen, zowel door met een lange spiegel zichzelf beter te gaan bekijken als zichzelf aanraken en onderscheid leren maken tussen gewone en erogene aanrakingen en daarvan te genieten; 
• zoeken of hij behoefte had aan intimiteit en/of seksualiteit met een ander; 
• bespreken welke aanrakingen een oké en niet-oké aanraking waren, bij zichzelf en de ander.

Complexiteit

Seksualiteit en de vragen en problemen die daarbij kunnen ontstaan zijn dus complex. Ze vragen zoals gezegd een biopsychosociale benadering, rekening houdend met ieders seksuele script. Deze manier van kijken betekent iets voor de kijk van de omgeving op seksualiteit en op het ‘seksuele probleemgedrag’. De omgeving, de maatschappij, geeft betekenis aan seksueel gedrag en heeft daarmee grote invloed op de oorzakelijke en in standhoudende factoren van seksueel ‘probleemgedrag’. Met andere woorden: als de omgeving door de veiligheidsbril blijft kijken en de focus blijft leggen op risico, bescherming en voorkomen van rampen, is het risico groot dat seksueel probleemgedrag in stand gehouden wordt. In plaats hiervan is er ruimte nodig om gericht te kijken naar wat de wensen en behoeften van de cliënt zijn en wat er nodig is om seksuele gezondheid te bereiken. Dit noem ik ‘kijken door de roze bril’. Als we door de roze bril kijken, sluiten we aan bij seksuele ontwikkeling en de groeimogelijkheden.

Met dergelijke interventies bevorderen we seksueel oefengedrag, een van de randvoorwaarden om seksuele gezondheid te bereiken. Het louter afwijzen van de ongewenste aanrakingen, of enkel regels en afspraken opleggen, leidt tot frustraties en toename van seksueel probleemgedrag.

In mijn ervaring worden seksuele wensen, behoeften of gedragingen te vaak versimpeld tot ‘iets met seks’, waarvoor men dan een oorzaak of oplossing zoekt. De daadwerkelijke aanpak is echter vaak een combinatie van interventies. Een erotisch hulpmiddel bijvoorbeeld kan een meerwaarde zijn, maar niet als de cliënt ermee ontnomen wordt om zijn eigen lichaam te ontdekken en te experimenteren met zichzelf of als jij als hulpverlener er dan niets meer in hoeft te betekenen. Een stappenplan om te masturberen kan een oplossing zijn, maar niet als onderliggende medische problemen een rol spelen in de instandhouding van bijvoorbeeld erectieproblemen. Genoeg aanknopingspunten om mee aan de gang te gaan.

Aandacht voor seksueel plezier

Last but not least vraag ik graag de aandacht voor het seksueel plezier van uw cliënt. Het is een maatschappelijke tendens om daar minder/geen aandacht aan te besteden, maar maakt het werk ook zoveel leuker. Het recht op plezierige ervaringen is een voetnoot in de beleidsnotitie van Jet Bussemaker in 2009. Door de jaren heen wordt er gelukkig steeds vaker de aandacht op gelegd. In 2021 is ‘the declaration on sexual pleasure’ ondertekend door de deelnemers van de World Association for Sexual Health (WASS). De kern van die verklaring is dat seksueel plezier een fundamenteel onderdeel wordt van de seksuele rechten, van de seksuele gezondheid en van het seksueel welbevinden van mensen  (www.worldsexualhealth.net). Alle mensen, dus ook mensen met een verstandelijke en of lichamelijke beperking of mensen met psychische of andersoortige problemen, hebben seksuele rechten  (www.grenswijs.be). In de meest recente beleidsnotitie seksuele gezondheid (september 2022) (www.rijksoverheid.nl) wordt expliciet de aandacht gevraagd voor de seksuele gezondheid van de kwetsbare doelgroepen. Als we seksueel plezier hierin actief integreren voor onze cliënten, dan kunnen we hoopvol de toekomst in en kunnen we seksueel gedrag door de roze bril gaan bekijken en benaderen, waardoor er groei en ontwikkeling kan en mag zijn.

Zoals een cliënte binnen de ggz vertelde: "Vorige week wilde ik seks, zeg maar neuken, met mijn vriendje van het terrein. Toen kregen we het condoom er niet om, lachen joh. Normaal hadden we het zonder gedaan, maar nu wisten we allebei wat we nog meer konden doen. Seks komt de volgende keer wel weer." Mooi toch! 

Dit artikel verscheen in december 2022 in het themanummer 'Probleem ≠ gedrag' van SOZIO (jaargang 27 - nr. 4).