Via piepende poortjes naar je werk

Schoenen uit, horloge af, riem af en mijn tas in een grijze bak op de rollenbank. Ik loop door het poortje en ja hoor, hij piept! De beveiliger kijkt streng, onverbiddelijk moet ik terug; ergens is nog iets van ijzer. Na wat zenuwachtig zoeken blijkt een clip van een balpen, diep verborgen in de voering van mijn colbert, de boosdoener. Eindelijk kan ik door, de forensische kliniek in. Me tegen beter weten in toch wat zorgen makend of ik er wel weer uit mag. Als CCE-coördinator ken je het belang van de fysieke omgeving als factor voor ontstaan of in stand houden van probleemgedrag. Hoe is dat eigenlijk in zo'n beveiligde instelling?

Met een beklemmend gevoel volg ik de gz-psycholoog, tevens aanvrager van de consultatie. Drie keer passeren we een afgesloten deur, steeds verder de krochten van de kliniek in. Als dit voor mij al beklemmend is, hoe is dat dan voor de cliënten die hier met diverse maatregelen opgenomen worden? Altijd afhankelijk zijn van je begeleider. Autonomie is immers het grootste goed voor de mens. Controle hebben over je eigen leven. Ook al heb je iets op je kerfstok, waardoor een rechter bepaalt dat je een gedwongen behandeling moet ondergaan. Dat streven naar autonomie verandert niet, maar wordt wel een stuk lastiger. Ik heb respect voor de mensen die werken in de forensische psychiatrie. Naast het verlenen van hulp en zorg vraagt dit beroep ook realisme met betrekking tot perspectief voor degenen die in zo’n gesloten setting verblijven. Ook vergt dit continu het taxeren van risico. Immers, justitie, inspectie, de pers en maatschappij kijken mee. Als er een aanmelding voor CCE komt vanuit de forensische psychiatrie, let ik altijd nog meer dan anders op omgevingsfactoren die gedrag kunnen beïnvloeden. Problemen die hier ontstaan in de zorg, zijn vaak anders dan in de reguliere geestelijke gezondheidszorg (ggz), juist vanwege die bijzondere fysieke omgeving.

Meer vrijheid als advies

Ooit was ik bij een traject betrokken waarbij de CCE-consulent open en eerlijk aangaf dat meer vrijheid een oplossing zou kunnen zijn. Voor mij, pas gestart als coördinator, was dit een ongemakkelijk advies; immers, de fysieke omgeving en de context zijn nu eenmaal zo. Daar hebben de hulpverleners op de groepen geen enkele invloed op. Dus als je zegt: ‘Meer vrijheid’, dan zeg je eigenlijk ook: ‘Dit is wat het is, geen verbetering mogelijk’. Toch klopt dat niet.

Ook in dat genoemde traject zat vrijheid meer in het afstemmen van de leefruimte. Samen uitpuzzelen in welke situaties iemand zijn autonomie nog wel recht aangedaan zou kunnen worden. Maar hoe doe je dat, in een setting waarin de ander niet voor de instelling en daarmee voor jou gekozen heeft en lak heeft aan je therapeutische interventies? Een setting waarin manipulatie meer regel dan uitzondering is?

De meeste hulpverleners die ik tref binnen de forensische zorg verstaan die kunst uitstekend. Wel constateer ik vaak een verschil in beleving en karakter van de hulpverleners. Ik bedoel daarmee dat sommige hulpverleners meer gericht zijn op risico-vermijding. Andere hulpverleners blijven creatief, ondanks de setting zoeken naar mogelijkheden om iemands leven zo optimaal mogelijk te laten verlopen. De aloude beheersing versus het bieden van ruimte. En begrijp me goed, beide zijn hier nodig. Als hulpverlener moet je als een kameleon van kleur kunnen veranderen, in een split second. Al constateer ik soms dat de mix van begeleiders die óf het een óf het ander wat meer bezitten, niet altijd helemaal optimaal is. Een belangrijke factor om als management goed zicht op te houden. Ook dat aspect neem ik mee in zo’n consultatie.

Vrijheid als minder helpende interventie

Ik vraag me binnen de muren van zo’n instelling weleens af hoe ik mezelf zou gedragen als ik ergens gedwongen moet verblijven. Los van of ik enig reflectief vermogen zou bezitten op datgene wat me hier gebracht had. Welke factoren in die omgeving zouden helpend kunnen zijn? Ik denk dan bijvoorbeeld aan zaken als groen en mogelijkheden tot buiten zijn - met en zonder anderen.

Een centraal thema binnen een consultatie bleek ook dat het aankunnen van vrijheid net zo belangrijk is als het streven naar autonomie. Dit voorbeeld deed zich voor in een forensisch psychiatrische setting, waarin de aangemelde man op gezette tijden zelf naar buiten kon. Ook maakte hij, ogenschijnlijk naar tevredenheid, gebruik van dagbesteding in de groentekas. In korte tijd ging het twee keer mis tijdens een onbegeleide wandeling. De ene keer dreigde hij de snelweg op te lopen en een andere keer belandde hij in een sloot, naast een redelijk drukke doorgaande weg. In beide gevallen bleek de man erg angstig. Als verklaring gaf hij aan dat stemmen in zijn hoofd hem noopten om een auto aan te houden, en als dat niet lukte er dan maar voor te springen. Binnen het multidisciplinaire team kon men zijn gedrag niet helemaal verklaren, maar iedereen was het erover eens dat zijn vrijheid eigenlijk zo belangrijk was dat het zonde zou zijn als hij dit helemaal weer kwijt zou raken.

Na aanmelding hebben we onderzoek gedaan. Ook hier bleek dat diverse factoren meespelen in gedrag. Een belangrijke vraag is altijd: wie is iemand? Oftewel beeldvorming. Welke zaken springen eruit als je naar zijn levensgeschiedenis kijkt? Welke lichamelijke en psychische factoren spelen mee? Hoe ziet zijn omgeving eruit, thuis, maar ook in het hier en nu? En hoe is dan vervolgens de hulpverlening om hem heen georganiseerd? Op basis van psychiatrische diagnostiek werden de stemmen als psychotische ontregeling omschreven, waarschijnlijk binnen een schizofrene ontwikkeling. Op basis daarvan bevatte het begeleidingsplan interventies om de man bij oplopende spanning een rustige omgeving aan te bieden, om prikkels beter te kunnen reguleren, passend bij de diagnostiek. Doordat de man vrijheden had, kon hij dus ook die prikkelarme omgeving buiten ervaren. Achteraf bleek hier een minder handige keuze gemaakt te zijn. Nader onderzoek wees uit dat de stemmen veel meer als psychotisch vanuit angst gelabeld konden worden, in plaats van uit een schizofrene ontwikkeling.

Nader onderzoek door de psycholoog en observatie door groepsleiders, hierin ondersteund door de CCE-consulent, wees uit dat angst juist toenam als hij alleen was. Daarmee werden de stemmen heftiger en de spanning weer groter. Het lopen naar de snelweg als gevolg van de stemmen kwam daarmee in een heel ander licht te staan. Immers, door angst sneller te herkennen kon spanning misschien eerder gereduceerd worden. Er bleek bij oplopende spanning een rustgevende werking uit te gaan van nabijheid. Sterker nog, men ontdekte dat hij veel meer behoefte had aan overzicht en duidelijkheid. Het aanpassen van de werksetting in de kas bleek uiteindelijk de gouden greep. Voorheen werkte hij vrijwel altijd alleen in een ruimte. Als voor zijn idee de volgorde van handelen niet klopte, steeg de spanning. Die kwam er dan bij terugkeer op de groep uit, met de eerder beschreven afzondering als interventie tot gevolg. Hij kon best 
veel zelfstandigheid aan, maar niet in alle situaties. Als interventie werd gekozen om hem meer in het zicht van de werkbegeleiders te laten functioneren. Tevens werd hem, bij oplopende spanning op de groep, meer nabijheid geboden. Men merkte dat de spanning daarmee sneller verdween, waar dit eerder tot excessen leidde.

Betekenis van gedrag

Ik hoor u denken: hoe verhoudt dit zich nu ten opzichte van dat wat zich gemiddeld genomen binnen de forensische psychiatrie afspeelt? Misschien in eerste instantie niet volledig; hij had immers vrijheden. Het laat echter wel zien hoe je naar gedrag kunt kijken. Welke betekenis geef je er aan met elkaar? 
Zijn alle meespelende factoren bekend? Komt bepaald gedrag voort uit overprikkeling of juist uit angst; angst die veroorzaakt kan worden door het ontbreken van perspectief of door het inperken van autonomie? Dat is interessant om uit te zoeken.
In het aangehaalde voorbeeld is hard gewerkt met elkaar en het resultaat van de consultatie kan als positief de boeken in. Anders kijken op basis van alle factoren. Goed gezind liep ik na het laatste gesprek zo de kliniek uit. Inderdaad: zonder piepend poortje, vrolijk gegroet door de beveiliger van dienst.

Dit artikel verscheen in december 2022 in het themanummer over 'Probleem ≠ gedrag' van SOZIO (jaargang 27 - nr. 4).