Blik op het DNA Het belang van genetisch onderzoek

Waarom zijn we zoals we zijn? Deels is dat levenservaring, deels zit het in ons DNA ingebakken. Klinisch genetisch onderzoek kan soms helpen om met een andere bril te kijken naar onbegrepen gedrag. Psychiater Maarten Otter en CCE-coördinator Marah Katerberg spreken hierover met elkaar, naar aanleiding van Maartens promotieonderzoek naar het Triple X-syndroom. 

Mannen hebben een X-chromosoom en een Y-chromosoom, vrouwen hebben twee X-chromosomen. Ten minste, dat geldt voor de meerderheid. Inmiddels weten we dat de menselijke biologie zich niet zo eenvoudig laat samenvatten, er bestaan allerlei variaties. Neem het relatief bekende Klinefelter syndroom van Klinefelter, waarbij de man een extra X-chromosoom heeft. Maar ook vrouwen kunnen een extra X-chromosoom hebben, zoals bij het Triple X-syndroom. Dat syndroom is veel minder bekend in de zorg, merkt psychiater Maarten Otter. “Het wordt gezien als een zeldzame aandoening, maar komt naar schatting voor bij 1 op de 1000 vrouwen. Dus elke huisarts moet eigenlijk wel iemand met dit syndroom in de praktijk hebben.” 

Zelf kreeg hij voor het eerst met dit syndroom te maken in 2005, toen hij besloot patiënten met een verstandelijke beperking en ernstige gedragsproblemen genetisch te laten onderzoeken. “In drie maanden tijd vroeg ik twaalf keer genetisch onderzoek aan, vier keer kwam daar de diagnose Triple X uit. Dat zette me aan het denken.” In de literatuur vond hij voornamelijk studies met kinderen. “Die meisjes werden beschreven als lang en mager, mannequinachtig.” Maar kleine meisjes worden groot en in de mannequin-omschrijving herkende hij de veertigers in zijn behandelkamer niet. Laat staan dat hij in de literatuur iets kon vinden over hun gedragsproblemen en hoe hij die kon behandelen. Uiteindelijk besloot hij zelf onderzoek naar Triple X bij volwassenen te doen, vorig jaar promoveerde hij aan de Universiteit Maastricht op het onderwerp. 

Het is goed dat er steeds meer aandacht is voor genetische afwijkingen in de zorg, stelt CCE-coördinator Marah Katerberg in gesprek met Maarten. Bij CCE houdt ze zich sinds 2024 bezig met gehandicaptenzorg, psychiatrie en jeugdzorg. Toen ze nog werkte als physician assistant in de gehandicaptenzorg kwam ze geregeld patiënten tegen van wie onduidelijk was waarom ze verstandelijk beperkt waren. “Daar was dan geen klinisch genetisch onderzoek naar gedaan, terwijl dat wel kan verklaren waarom iemand is zoals hij of zij is. Zo’n nieuw verklaringsmodel kan de dynamiek veranderen in een team rondom een cliënt, omdat ze door die diagnose beseffen dat diegene er niets aan kan doen.” Om die reden raadt ze ook als CCE-coördinator vaak aan dit uit te zoeken. “Daarnaast kan het ouders ‘ontschuldigen’. Zij hebben vaak het gevoel dat probleemgedrag ligt aan de opvoeding. Maar als met een stukje DNA van een kind iets is misgegaan toen de cellen deelden in de baarmoeder, dan weet je dat zij daar niets aan konden doen.” 

Maarten: “Een genetische verklaring kan mensen helpen om te beseffen dat niet alles maakbaar is. We geloven in deze maatschappij sterk in groei, maar mogelijkheden en onmogelijkheden kunnen aangeboren zijn.”

Marah: “Ook als iemand tien of twintig jaar geleden genetisch onderzoek heeft laten doen, kan het nuttig zijn dit opnieuw te doen. Want misschien konden we een genetische afwijking toen nog niet vinden en nu wel.” 

Laag zelfbeeld

Wetenschappers kunnen pas sinds 1959 chromosoomafwijkingen onderzoeken, dat is ook het jaar waarin de eerste vrouw met Triple X-syndroom werd beschreven. Maar de chromosomen zijn nog maar het topje van de ijsberg, wat onze DNA-informatie betreft. In de tweede helft van de twintigste eeuw doken onderzoekers steeds dieper het DNA in en ontdekten afwijkingen in steeds specifiekere genen. 

Om te weten hoe een genetische afwijking zich in het dagelijks leven kan uiten, moet je veel mensen met zo’n afwijking met elkaar vergelijken. In het geval van Triple X is dat in het verleden dus vooral bij kinderen en jongvolwassen vrouwen gedaan. Daaruit bleek bijvoorbeeld dat meisjes met Triple X vaak een IQ tussen de 80 en 90 hadden. Maar hun verstandelijke beperking was niet de reden dat sommigen van hen als volwassene vastliepen, vermoedde Maarten. “Ik las dat er veel variatie is in hoe meisjes met Triple X zich ontwikkelen, maar dat 95 procent van hen een laag zelfbeeld heeft. Als een kind weinig zelfvertrouwen heeft, denken mensen meestal dat er iets niet goed gaat in de opvoeding of op school. Maar blijkbaar zit het bij deze vrouwen in hun genen.”

Sociale angst, verlegenheid, teruggetrokken zijn: hij herkende de sociale beperkingen waarover hij las bij zijn eigen patiënten met Triple X, die daarnaast ernstige psychiatrische klachten en gedragsproblemen hadden. Hij besloot te onderzoeken hoe hun sociale beperkingen samenhingen met psychiatrische klachten. “Er deden 34 volwassen vrouwen met Triple X aan mijn studie mee en 31 vrouwen in een controlegroep. Bij een derde van de vrouwen met Triple X zag ik sociale beperkingen, die vaak meevielen, maar soms best heftig waren. En degenen met sociale beperkingen hebben vaker psychiatrische klachten als angst, trauma, depressie en suïcidaliteit. Ook hebben zij meer executieve functiestoornissen en neuropsychologische klachten, zoals traagheid of hun aandacht er niet goed bij kunnen houden.”

Marah: “Uiten hun psychiatrische klachten zich later pas of waren die er in de kindertijd ook al?”

Maarten: “Soms zijn klachten er al op jonge leeftijd, maar er kunnen ook psychiatrische problemen ontstaan rond de overgang, als de bescherming van vrouwelijke hormonen wegvalt. En vrouwen met Triple X komen gemiddeld tien jaar eerder in de overgang, soms nog veel vroeger. Veel deelnemers in mijn onderzoek hadden de diagnose gekregen toen zwanger worden niet lukte.” 

Ernstige psychiatrische klachten zijn misschien te voorkomen als zo’n syndroom van kinds af aan bekend is, denken zowel Maarten als Marah. Of misschien lukt het met vroege interventies om klachten in ernst te verminderen.

Maarten: “Vanwege hun lage zelfbeeld en teruggetrokkenheid hebben deze vrouwen een begeleidingsstijl nodig waarmee je hen wat uit de wind houdt.” 

Marah: “Tegen een verlegen kind zonder genetische afwijking kun je bij iets spannends, zoals een spreekbeurt, zeggen: kom, we doen het samen. Maar bij een meisje met Triple X ga je dan tegen haar natuur in, die verlegenheid of sociale angst zit letterlijk bij haar ingebakken. Probeer je haar dan toch over zulke drempels te trekken, dan kan ze het gevoel krijgen dat de manier waarop zij dingen doet niet goed is. Misschien moet je haar geen spreekbeurt geven, maar een werkstuk laten maken. 

In het volwassen leven zijn de situaties anders, maar het komt qua begeleidingsstijl op hetzelfde neer. Als je bijvoorbeeld samen werk zoekt, dan misschien liever een baan waarin iemand op de achtergrond kan blijven. Of met vertrouwde mensen om zich heen. Dan voorkom je hopelijk dat het lage zelfbeeld nog lager wordt, en iemand compleet vastloopt op alle levensgebieden.”

Fantasiespel

Klinisch genetisch onderzoek heeft dus allerlei voordelen. In de verstandelijk gehandicaptenzorg wordt dit al gebruikelijker, ziet Marah. “Maar ik heb het idee dat het in de psychiatrie minder gebeurt.”

Maarten: “Dat klopt wel. Genetisch onderzoek is buiten de comfortzone voor veel psychiaters, vanuit hun idee om mensen te laten groeien. Het zou mooi zijn als ze er nieuwsgieriger naar worden en er meer kennis van nemen.
In de huidige richtlijn voor psychiatrie en genetica van de Roal College of Psychiatrists in Engeland, waar ik aan heb meegewerkt, staat het advies om altijd genetisch onderzoek te doen bij een IQ beneden de 70. Bij een IQ tussen 70 en 85 zou je daar wat mij betreft ook over kunnen nadenken. Zulk onderzoek is niet schadelijk, het kost alleen geld. En als je daardoor ontdekt dat gedrag genetisch bepaald is, kun je stoppen met sommige behandelingen. Zeker als die niet goed aanslaan.” 

Marah: “Ja, omdat je dan begrijpt dat bepaalde groei er niet in zit. Vanuit CCE ben ik bijvoorbeeld betrokken bij de casus van een veertiger die oorspronkelijk uit een ander land komt. Hij woont nu zo’n tien jaar in een GGZ-instelling, waar ze dachten dat zijn Nederlands slecht was omdat hij ook in Nederland alleen had samengeleefd met mensen met dezelfde moedertaal. Maar recent kwam uit klinisch genetisch onderzoek een afwijking naar voren die samenhangt met een verstandelijke beperking met taalontwikkelingsproblemen. Toen deden ze ontwikkelingsonderzoek, waaruit bleek dat hij functioneerde op het niveau van een peuter. 

Als je dat weet, ga je anders naar iemand kijken. Hij las bijvoorbeeld ’s morgens altijd de krant voor aan kopjes op tafel, in een onverstaanbare taal. Voorheen dachten psychiaters dat hij waanbeelden had en gaven ze antipsychotica. Maar waarschijnlijk speelt hij een fantasiespel met denkbeeldige vriendjes, net zoals peuters kunnen doen. Zijn behandelteam bouwt nu zijn medicatie af en probeert hem te laten overplaatsen naar een woongroep voor mensen met een verstandelijke beperking. Daar vindt hij hopelijk meer aansluiting bij dan bij psychiatrisch patiënten.”

Succesverhalen

Om naast psychiaters ook anderen uit zorgteams ‘warm’ te krijgen voor genetisch onderzoek zijn succesverhalen nodig. 

Marah: “Als er uit genetisch onderzoek iets betekenisvols komt, verspreidt zo’n succesverhaal zich. Dan zeggen begeleiders sneller: laatst hebben we bij die cliënt genetisch onderzoek gedaan, zullen we dat bij deze cliënt ook doen?” 

Maarten: “Het helpt inderdaad als je voorbeelden kunt geven van waarom je genetisch onderzoek hebt gedaan. Ik had bijvoorbeeld een patiënt die door dwangmatig gedrag altijd te laat kwam op de dagbesteding. Haar manager wilde steeds dat ze uitlegde waarom ze laat was, wat ze lastig vond. Uit genetisch onderzoek bleek toen dat ze een syndroom had dat gelinkt is aan taalproblemen. Daardoor kon ik die manager uitleggen dat deze mevrouw niet de mogelijkheid heeft om uit te leggen waarom ze te laat is. Hij heeft haar er nooit meer naar gevraagd.” 

Marah: “Natuurlijk kan het ook gebeuren dat er niets gevonden wordt. Dat moet vooraf duidelijk zijn, om teleurstellingen te voorkomen. En soms zit er iets geks in het DNA waar nu nog niks over te zeggen is, maar ondertussen gaat het wetenschappelijk onderzoek door. Over een aantal jaar begrijpen misschien wel hoe zo’n afwijking gedrag kan beïnvloeden.” 

Tekst door Anouk Broersma