In één ogenblik van dader naar slachtoffer, en andersom

Schelden, slaan, schoppen, spugen. Zomaar een greep uit incidenten met agressie die vaak voorkomen in forensisch psychiatrische instellingen. Tot op zekere hoogte is het onvermijdelijk dat er tijdens de behandeling agressie-incidenten plaatsvinden, immers mensen in een tbs-kliniek hebben ernstige misdrijven gepleegd. Onvermijdelijk, maar zeker niet onschadelijk voor mede-cliënten en medewerkers van de instelling. Wie zijn de mensen die deze agressieve incidenten veroorzaken? En welke impact hebben deze incidenten?

Nienke Verstegen, werkzaam in de tbs-kliniek Van der Hoeven in Utrecht en Amersfoort, deed er onderzoek naar. Ze praat erover met CCE-coördinator Barbara Stringer die zich met haar CCE-consultaties binnen de geestelijke gezondheidszorg richt op (onder andere) teamdynamieken. Bovendien was Barbara bij GGz inGeest projectleider van een project om terugdringing van separaties te stimuleren. Zodoende trainde zij teams in tbs-kliniek de Kijvelanden in Poortugaal (Rotterdam) waar het ook over agressie ging en hoe medewerkers zich daartoe verhouden. Niet gek dus dat hun gesprek vooral gaat over de impact van agressie.

Overlevingsmechanisme

"De impact op mede-cliënten binnen een instelling is echt een belangrijk punt in mijn onderzoek", vertelt Nienke. "Wat betekent het om opnieuw slachtoffer te worden van agressie? Want bijna alle mensen in de kliniek zijn eerder slachtoffer geweest van geweld, verwaarlozing of misbruik. Vanuit bestaand wetenschappelijk onderzoek was hier nog weinig bekend over. Jammer, want ervaringen van slachtofferschap als gevolg van deze agressie kunnen een risicofactor zijn voor gewelddadig gedrag."

In haar proefschrift Hurt people hurt people waarop Nienke in juli van dit jaar promoveerde, schrijft ze dat mensen die in een tbs-kliniek verblijven niet alleen met fysiek geweld en verbale agressie door mede-cliënten te maken krijgen, maar ook met een meer constante stroom van micro-agressie. Dat zijn bijvoorbeeld subtiele maar beledigende opmerkingen of een grapje dat eigenlijk geen grapje is. Intrapersoonlijke gevolgen hiervan zijn angst, een verhoogde staat van alertheid, reactieve agressie, flashbacks, vermijding en terugtrekking. Interpersoonlijke gevolgen zijn onder meer een vergroting van de machtsverschillen tussen cliënten en nadelige gevolgen voor de behandeling, zoals problemen met het gevoel van eigenwaarde. Wat ook weer het risico op agressie verhoogt. 

Op de vraag of deze impact onderschat wordt, antwoordt Nienke: "Op het moment dat er een acute situatie is dan onderschat niemand het, maar is de acute situatie voorbij, dan pakken de groepsleiders hun werk op en volgen cliënten weer hun daderbehandeling." Barbara herkent dit vanuit haar CCE-consultaties. "De focus ligt heel erg op het daderschap om recidive te voorkomen. Maar we weten ook dat er veel victimisatie is onder mensen met psychische problematiek in de hele geestelijke gezondheidszorg (GGZ), en dus ook in de forensische GGZ. In de maatschappelijke beeldvorming raakt dat ondergesneeuwd, zeker bij forse incidenten. Dat doet weinig recht aan deze groep mensen die vaak op jonge leeftijd al zo beschadigd zijn dat er geen gezonde coping is opgebouwd."

Nienke is het daarmee eens. Hoewel het geen onwil van medewerkers is, benadrukt ze. "Agressie is een overlevingsmechanisme aangeleerd uit traumatische omstandigheden. Deze mensen zijn gepokt en gemazeld in het systeem en sommigen hebben geleerd om boven op de apenrots te staan. Lukt het je dan om als behandelaar ook het kwetsbare kind te blijven zien?"

Wat beiden fascineert is de opvatting over de pathologie van cliënten in samenhang met agressie. Nienke: "Oftewel, de klap van een psychoot komt minder hard aan dan die van een psychopaat." Barbara is het daarmee eens en verduidelijkt: "Het stigma rond mensen met persoonlijkheidsstoornissen is enorm groot. Agressie door mensen met persoonlijkheidsstoornissen wordt vrijwel altijd onder de bad geschaard (doelbewust) en bij mensen met een psychotische stoornis onder de mad (het overkomt hen). Ik vind het een gebrek aan professionaliteit dat we het nog steeds zo labelen en dat we de beeldvorming niet neutraler krijgen. Het gaat in beide gevallen om mensen met forse beperkingen, waar we ons als professionals toe te verhouden hebben."

Balanceren  

Nienke en Barbara praten door over de impact van agressie-incidenten op teams. Beide vinden dat de medewerkers hierop getraind moeten worden: meer deskundigheidsbevordering en meer veerkracht. Want hoe ga je weer aan het werk als je net een klap hebt gekregen of als je tot op het bot gekrenkt bent? Hoort dit bij je werk? Moet je neutraal blijven? Barbara ziet het vooral als een balanceer-act. "Je mag als medewerker best aangeven dat je ergens van schrikt of dat iets je niet koud laat, maar wees je ervan bewust dat deze cliënten niet zoveel kunnen met emoties van anderen. Ze hebben al genoeg aan hun eigen emoties. Wat heel belangrijk is, is dat medewerkers congruent zijn, dus dat gevoel, uitstraling en communicatie overeenkomen: niet met een onzekere stem en hoge hartslag zeggen dat het wel goed gaat. Cliënten hebben het ontzettend snel door als je je sterker of anders voordoet dan je bent."

Ze vervolgt. "Ik was echt geschokt toen ik zag hoeveel jonge meiden in tbs-kliniek De Kijvelanden werken, zeker ook als behandelaren. Zij zijn vaak net afgestudeerd en komen dan tegenover door de wol geverfde tbs-cliënten te staan. Dan ben je echt heel kwetsbaar." Nienke herkent dit in de Van der Hoeven Kliniek. "Het is fascinerend om te bedenken dat nieuwe, jonge medewerkers het vak moeten leren van een senior die misschien niet meer warm of koud wordt van een incident, waar zijzelf als starter wel tegenaan lopen. Als nieuweling kijk je naar de ervaren senior, maar je kijkt ook naar een heel andere fase van iemands proces. Dat maakt het niet makkelijk."

Barbara: "Binnen dit vak moet je heel goed weten hoe jouw eigen rugzak resoneert in het contact dat je met cliënten hebt; welk effect jouw verleden, jouw thema’s in het leven en jouw pijnpunten hebben. Als je daarvoor niet hebt doorgeleerd, ben je echt heel kwetsbaar. Eigenlijk is het heel raar dat binnen de opleiding tot psychiater studenten heel veel uren leertherapie en supervisie krijgen, terwijl daar binnen de opleidingen voor agogen en verpleegkundigen nauwelijks aandacht voor is. Het reflectief en sensitief zijn, je eigen valkuilen weten… zij moeten dat allemaal on the job leren, terwijl zij wel acht uur per dag met deze cliënten werken. Dat is zo uit balans."

Nienke is het daar helemaal mee eens. Uit haar onderzoek blijkt wel dat dit kan bijdragen aan de onderlinge band van het team. "Agressie wordt dus niet in alle gevallen als iets negatiefs ervaren door medewerkers. Het verbroedert." Barbara: "Ja, wij zien vanuit CCE ook een enorme solidariteit binnen teams. Samen kunnen ze heel veel klappen opvangen. Maar daar zit ook een gevaarlijk element aan. Soms wordt het wij tegen de buitenwereld die ons niet altijd begrijpt. Als dat gebeurt, laat je niet zo snel meer mensen van buiten naar binnen kijken. En daarmee wordt het voor mij spannend. Dit zijn de omstandigheden waar bijvoorbeeld micro-agressie als overlevingsmechanisme een voedingsbodem kan krijgen."

Veerkracht  

Nienke concludeert dat er belangrijke overeenkomsten zijn tussen de impact van agressie op medewerkers en cliënten. Beide groepen ervaren angst en boosheid en hebben het gevoel dat ze altijd op scherp moeten staan. Ze lopen het risico om getraumatiseerd te raken. Toch is er volgens Barbara ook een belangrijk verschil: "Medewerkers fietsen aan het eind van de dag weer naar hun veilige huis. Zij kunnen zich onttrekken aan het leven in de kliniek en hebben meer regie en meer manieren om voor zichzelf te zorgen. Cliënten blijven in de kliniek en blijven dus in die sfeer."

Maar een volledige afstand lukt ook niet, nuanceert Nienke. "Dat heb ik al, als kantoormedewerker in een kliniek. Er zijn zoveel triggers die je herkent en meeneemt in je dagelijks leven. Je maakt dus andere keuzes om ontspanning te zoeken. Ik hoef geen spannende films met moord en doodslag te kijken als ik ‘s avonds thuis zit." Barbara herkent dit en geeft aan eerder kwetsbaarder te zijn geworden door haar werk dan weerbaarder. "Het stapelt. De suïcides die ik in mijn werk als verpleegkundige meemaakte deden elke keer meer pijn. En bij medewerkers in de tbs-kliniek kijkt vervolgens ook nog eens de buitenwereld mee of zij de risicotaxaties wel goed doen en of er geen incidenten gebeuren. Dat is echt pittig."

Voor CCE analyseerde Barbara driehonderd consultaties in de geestelijke gezondheidszorg. "We vonden natuurlijke reacties van teams die het aanhoudende en ingewikkelde gedrag van cliënten versterken." Vanuit dat onderzoek weet Barbara dat medewerkers de neiging hebben om bijvoorbeeld weg te stappen van agressie. "Want dat is eng en spannend. Maar daardoor laat je de cliënt nog meer aan zijn eigen wereld over. Het risico op agressie als er wel weer contact is, is dan alleen maar groter."

Om deze patronen te doorbreken ontwikkelde het onderzoeksteam werkvormen die tijdens intervisie gebruikt kunnen worden. Barbara geeft een voorbeeld. "Welke steunbronnen zet je zelf in als je in een ingewikkelde situatie terechtkomt? En als je dan weet dat bij jouw cliënt driekwart van die hulpbronnen wegvalt, zoals financiële middelen, sociale steun en gezonde copingvaardigheden, is het gedrag dan nog steeds zo onlogisch of is het dan beter te begrijpen? En wat betekent dat dan voor hoe je je ertoe verhoudt?"

Nienke en Barbara zijn het erover eens: de veerkracht van personeel en een goed werkklimaat moeten grote prioriteit krijgen van het management om agressie-incidenten te voorkomen en hier goed mee om te kunnen gaan. "Het zou helpen als medewerkers getraind worden in het herkennen van micro-agressie", zegt Nienke naar aanleiding van haar onderzoek. "Daarnaast is het belangrijk dat er meer aandacht komt voor de gevolgen van agressie op mede-cliënten en medewerkers, want de kans op (her)traumatisering is aanwezig."

Een van de eerste inzichten van Nienke’s onderzoek was dat verbale agressie op de afdeling voor civielrechtelijke titels veel hoger is dan die op afdelingen voor strafrechtelijke titels. "Dat is geen baanbrekend inzicht. Medewerkers weten dat heus wel. Maar het was zo’n enorme erkenning voor hen. Nee, ze beelden het zich niet in. Deze informatie kunnen ze goed gebruiken in hun werk. Hoe meer patronen je ziet, hoe specifieker je beleid kan voeren en kan inspelen op het gedrag van mensen. En hoe veiliger forensische klinieken worden voor medewerkers en cliënten."

Wat daarbij heel helpend kan zijn, zijn de werkvormen voor intervisie die Barbara tijdens haar onderzoek ontwikkelde, geeft Nienke aan. "Daar ga ik me in verdiepen!" Op haar beurt geeft Barbara aan dat het onderzoek van Nienke maar weer eens duidelijk maakt hoe kwetsbaar de mensen die in een tbs-kliniek verblijven zijn. "Maar ook de medewerkers. Dus de oproep aan iedereen om echt meer te investeren in deskundigheidsbevordering, vooral ook binnen de opleidingen. Want dat er binnen de opleidingen voor verpleegkundigen en agogen zo weinig aandacht is voor leertherapie en intervisie, vind ik echt een onderwaardering."

Tekst: Ronella Bleijenburg