Somatische en gerontopsychiatrische vraagstukken in het verpleeghuis

Het is een groeiende groep binnen de verpleeghuizen: mensen die naast lichamelijke ook psychiatrische problemen hebben. Toch is eigenlijk nog relatief weinig bekend over de meest passende zorg voor deze mensen. Daarom deed specialist ouderengeneeskunde Anne van den Brink promotieonderzoek naar hun situatie. Henriëtte Ettema, coördinator en programmaleider VVT bij CCE, sprak met Anne.

Op welke groep richtte je onderzoek zich precies?

We hebben gekeken naar een afgebakende groep: mensen in een verpleeghuis met somatische en gerontopsychiatrische problematiek. Mensen die dementie als primaire aandoening hebben zijn niet meegenomen, omdat naar die groep meer onderzoek is gedaan. Het is juist de combinatie somatiek-psychiatrie die nog slecht in beeld is. En dat terwijl nu al ongeveer een kwart van de nieuwe verpleeghuisbewoners een psychiatrische stoornis heeft en dat percentage naar verwachting zal groeien. Het beleid is erop gericht om mensen zo lang mogelijk thuis te laten wonen, maar bij het ontstaan van lichamelijke afhankelijkheid komt uiteindelijk toch het verpleeghuis in beeld.

Wat hield het onderzoek in en welk beeld kwam naar voren?

In de literatuur is onderzocht wat bekend is over deze groep en daarnaast hebben we op 17 gerontopsychiatrische afdelingen onderzoek gedaan, met behulp van vragenlijsten en interviews voor bewoners en verzorgenden. Er werden twee metingen gedaan: binnen zes tot tien weken na opname en zes maanden later. We vergeleken de onderzoeksgroep met hetgeen uit de literatuur bekend is over andere groepen met chronische aandoeningen in het verpleeghuis: bewoners met somatische aandoeningen of met dementie. En dan zie je dat kenmerken en zorgvragen inderdaad anders zijn. Het meest opvallend is dat deze groep een stuk jonger is, met een gemiddelde leeftijd van 70 jaar, en dat er veel meer mannen bij zitten. De andere groepen hebben een enorme oververtegenwoordiging aan vrouwen, maar hier is de verdeling evenwichtiger: 56 procent vrouw en 44 procent man. Verder valt op dat er relatief veel mensen bij zijn zonder partner. Een kleine groep is verweduwd, maar er zijn vooral veel mensen die nooit een partner hebben gehad of gescheiden zijn. Je ziet dat deze mensen een levensgeschiedenis hebben met kleine netwerken, omdat ze de behoefte niet hadden of niet in staat waren een groter netwerk te onderhouden. De mantelzorg- of familiesystemen om hen heen zijn ook vaak kwetsbaar en met allerlei problematiek omgeven.

Hoe was het met de ziektebeelden en met medicatie?

We hebben alleen gekeken naar chronische aandoeningen die invloed hebben op het zorgplan. Gemiddeld hadden mensen zo'n zeven somatische aandoeningen en twee psychiatrische aandoeningen. Wat ik zelf de meest opzienbarende ontdekking uit mijn onderzoek vind, is dat mensen veel cognitieve problemen hebben. We hebben gekeken naar het functioneren van de frontale voorhoofdskwabben en meer dan twee derde had frontale functiestoornissen, en ook best wel ernstig. Dat kan allerlei problemen met zich meebrengen: moeite met plannen, organiseren, besluitvorming, logisch en abstract redeneren, het kunnen controleren van emoties en gedrag. We wisten wel dat die stoornissen er waren, maar we kenden niet de frequentie en ernst ervan. Dus alles bij elkaar zie je dat het echt een heel kwetsbare groep is, met een groot en divers medicatieschema, waar benzodiazepines heel vaak onderdeel van zijn. Polyfarmacie is bijna standaard. Als onderzoeker heb ik daarbij gekeken naar hoeveel en wat, maar als arts heb ik ook gekeken naar de vraag of het passende medicatie is. Is er geen sprake van overmedicatie? We weten dat dat bij ouderen een reëel risico is. Als verpleeghuizen zijn we er in het verleden al vaker op gewezen dat we bij mensen met dementie te vaak antipsychotica voorschreven voor probleemgedrag.

Ik ben het er heel erg mee eens dat je zo goed mogelijk moet proberen om dat op andere manieren op te lossen. Maar bij deze groep zie je relatief vaak dat dit niet lukt en dat die medicatie echt nodig is. Soms zou je zelfs kunnen zeggen dat er sprake is van onderbehandeling, vooral als mensen uit de eerste lijn komen. Het blijkt lastig om in die situatie, met verschillende behandelaren, het medicatiebeleid goed af te stemmen. In het verpleeghuis gaat dat veel beter, daar zijn we meer gewend om integraal te kijken.

Wat kunnen we uit je onderzoek leren over de andere zorgbehoefte bij deze groep mensen?

Mensen zijn wilsbekwaam, dus we kunnen ze niets opleggen. Tegelijk zijn ze vaak geneigd om dóór te gaan; pas te stoppen op het moment dat ze een grens voelen. Ze hebben dus structuur nodig van ons. Je moet iedere dag weer proberen om die structuur aan te bieden en te handhaven: iemand motiveren om uit bed te komen, om te douchen. Dat vraagt veel van de begeleiders, die anders moeten optreden dan elders in het verpleeghuis. Ik ben een ontzettende fan van verzorgenden, die met hart en ziel warme zorg bieden. Maar als je deze professionals vraagt om een bewoner te begrenzen, kost dat vaak moeite. Dan zie je bijvoorbeeld dat ze dat geforceerd en rigide doen, minder empathisch. En zo’n houding stuit bij deze bewoners juist op weerstand. Op een goeie manier begrenzen is gewoon heel lastig. Je wilt mensen het gevoel geven dat ze zichzelf kunnen zijn en binnen de geboden grenzen regie houden, eigen keuzes kunnen maken. Dat gevoel te kunnen overbrengen vraagt veel van verzorgenden en is iets dat getraind moet worden.

Wat vraagt deze zorg van de organisatie?

Om te beginnen dus scholing. Als professionals van de opleiding komen, zijn ze nog niet voor deze zorg toegerust. Scholing kan naar mijn idee het beste interprofessioneel zijn, met verschillende disciplines samen. Want het multidisciplinaire team is bij deze vorm van zorg extra belangrijk omdat je te maken hebt met een complexe verwevenheid van somatiek en psychiatrie. Aandacht voor het functioneren van het team is dus van groot belang. Een sterk en stabiel team heeft ook als voordeel dat het nieuwe collega’s direct kan meenemen in een passende bejegening van bewoners. Verder ben ik er voorstander van om te werken met in- én exclusiecriteria. Mensen blijven vaak lang op een gerontopsychiatrische afdeling en dan kan het gebeuren dat op een gegeven moment niet meer de psychiatrische problematiek, maar dementie op de voorgrond komt te staan. Iemand hoort dan eigenlijk niet meer op de afdeling thuis, maar toch mogen mensen vaak blijven. Dat kan zijn omdat ze zelf niet weg willen of hun verwanten een verhuizing tegenhouden, omdat ze er in hun ogen prima wonen. Maar als dat te vaak gebeurt verdwijnt het specifieke karakter van de afdeling, en dat is niet goed. Dus er is visie en beleid nodig om zo’n aparte afdeling blijvend te faciliteren.

Je gaat dus uit van een gespecialiseerde afdeling. Maar is dat nou wel nodig?

Ja, want als mensen met gerontopsychiatrisch profiel niet op een gespecialiseerde afdeling verblijven, zie je dat gedragsproblemen op termijn toenemen, onder andere omdat de zorgmedewerkers onvoldoende zijn toegerust voor de omgang met deze bewoners. Ik denk dat onderschat wordt wat deze groep vraagt van medewerkers en organisatie. Je moet voortdurend kunnen schakelen, want wat werkt bij de één werkt juist averechts bij de ander, en dat kan zelfs volop uitgespeeld worden. Ook de wijze van daginvulling wijkt totaal af van bijvoorbeeld mensen met dementie. Het tempo ligt hoger en interesses zijn wezenlijk anders. Natuurlijk is niet voor iedereen met gecombineerde problematiek opname op een gespecialiseerde afdeling nodig. Het voordeel van zo’n afdeling is juist dat zorgprofessionals de expertise hebben om te kunnen beoordelen wie bijvoorbeeld thuis of in een psychiatrische instelling beter af is. We hebben het hier over passende zorg, daar gaat het om en daar is specialisatie voor nodig.

In je proefschrift zeg je dat een GGZ-verpleegkundige of verpleegkundig specialist brug zou moeten zijn in het team: waarom?

Ik heb in mijn onderzoek een instrument gebruikt om de zorgbehoefte te inventariseren en daarover in gesprek te gaan met de betreffende bewoner en de betrokken eerst verantwoordelijk verzorgende. Als je die twee perspectieven naast elkaar zet, zie je vaak een kloof. Bewoners kunnen ideeën hebben die verzorgenden niet realistisch vinden; de cognitieve stoornissen spelen daar zeker een rol in. Maar je kunt niet zomaar negeren wat mensen willen, dat is in zekere zin vragen om probleemgedrag. Dus moet je op de een of andere manier een brug leggen, een vorm vinden die voor iedereen acceptabel is. Dat is vaak niet waar primair de kracht van verzorgenden zit en daar zijn ze ook niet specifiek voor opgeleid. Een verpleegkundige die de afdeling en de mensen kent, heeft vaak wel de positie en de expertise om die vertaalslag maken. Dat is wat ik bedoel met de brugfunctie van de GGZ-verpleegkundige of verpleegkundig specialist.  

Je verhaal is een bevestiging van wat CCE in de praktijk ook ziet: dat we te maken hebben met een specifieke doelgroep met eigen zorgbehoeftes.  

Ik voel een enorme motivatie om deze mensen als aparte groep met eigen behoeften zichtbaar te maken. En daar wil ik ook in de toekomst mee verder gaan. Er komt een vervolg op dit onderzoek, waarbij ik nog meer wil inzoomen op de zorgprofessionals en wat zij nodig hebben om dit werk goed te kunnen doen.