Syndroom bekend? Toekomstperspectief beter in beeld

Klinisch genetisch onderzoek geeft dikwijls nieuwe inzichten om cliënten te behandelen. Is er eerder al eens onderzoek gedaan? Het is nuttig om het toch nóg eens uit te voeren, stellen expert genetische syndromen Willem Verhoeven en CCE-coördinator Anouschka Jansen. Óók bij oudere cliënten: ‘De vrouw van zeventig jaar kon opeens weer naar de dagbesteding’. 

Waarom wil je precies weten welk syndroom een cliënt met een verstandelijke beperking heeft?

Jansen: ‘Als begeleiders of ouders met de handen in het haar zitten vanwege moeilijk te begrijpen gedrag van een cliënt, is een van mijn eerste vragen of er klinisch genetisch onderzoek is verricht. Is er mogelijk sprake van een syndroom dat het gedrag (deels) kan verklaren? Als dat zo is kan het ouders en ondersteuners beter inzicht geven en heeft de omgeving vaak meer begrip voor het gedrag. Ook bieden inzichten uit wetenschappelijk onderzoek van een onderliggend syndroom mogelijkheden voor gerichte medicatie en praktische interventies.’

Verhoeven: ‘En je voorkomt onnodige risico’s. Zo had ik een tijdje terug een begeleider aan de telefoon die vertelde dat de verstandelijk beperkte cliënt zo leuk aan het trampolinespringen was. ‘Laat hem daar mee ophouden,’ adviseerde ik meteen. Want het kind heeft het Phelan-McDermid syndroom. Daarbij is het uiteinde van de lange arm van chromosoom 22 weg waarin het SHANK3 gen ligt of er is een mutatie van dit gen – een syndroom dat overigens minder zeldzaam is dan gedacht. Deze cliënten hebben onder andere als kenmerk dat ze slappe spieren hebben, dus de kans dat ze vallen is groot.

Waarom betrek je Willem Verhoeven vaak bij complexe casussen? 

Jansen: ‘Willem is een wandelende encyclopedie als het om syndromen gaat. En zelfs als hij vrij zeker is van zijn advies, raadt hij ons bij sommige cliënten aan om toch nog even een andere deskundige te raadplegen. Om te toetsen of hij het echt bij het rechte eind heeft.’

Verhoeven: ‘Ik ben niet de behandelaar of begeleider, ik geef advies en zoek uit of ik de oorzaak kan vinden. Ik geef intervisie op afstand over het ingezette farmacologische beleid en controleer altijd later nog of de diagnostische hypothese wel klopte. Vervolgens kunnen professionals en ouders in de directe omgeving weer op een goede manier verder.’

Hoe vroeger de kennis over de aanwezigheid van een syndroom, hoe beter?

Verhoeven: ‘Neem de jongen met het Phelan-McDermid syndroom. Vanaf de adolescentie leidt deze afwijking tot stemmingswisselingen die lijken op een bipolaire stoornis. Je moet die stemmingsproblemen als de donder behandelen, anders worden ze steeds erger en kan er een fase van regressie optreden met tijdelijk verlies van eerder verworven vaardigheden.’

Wordt behandelen en begeleiden gemakkelijker als je het syndroom kent?

Verhoeven: ‘Het is niet zo dat je iemand dan een pil kunt toedienen en klaar bent. De beste interventie gaat altijd over een combinatie van weten wat de achtergrond is, de context voor iemand met een beperking aanpassen en om soms een iets andere begeleiding. Dikwijls stoppen we juist met medicatie bij een bepaald syndroom.’

Missen we genetische syndromen vaak?

Jansen: ‘Elke professional kijkt vaak vanuit zijn eigen invalshoek. Bij de begeleiding van kinderen en volwassenen met een verstandelijke beperking zijn we soms geneigd om mogelijk somatische verklaringen voor het probleemgedrag uit het oog te verliezen. Kijken met een brede blik en een genetische bril helpt om andere oplossingen te vinden.’

Verhoeven: ‘Bij sommige syndromen kun je uiterlijke kenmerken herkennen als je er genoeg van af weet. Soms kun je die kenmerken bij ouders zelfs waarnemen. Maar bij het Phelan-McDermid syndroom zie je aan de buitenkant niets. Ondertussen zijn deze kinderen prikkelgevoelig, waardoor ze vaak enorm overvraagd worden. En ze transpireren slecht, waardoor ze moeite hebben hun lichaamstemperatuur te reguleren.’

Jansen: ‘Voor het reguleren van de lichaamstemperatuur bestaat geen medicatie. Toch kun je als begeleider het algemeen welbevinden van deze kinderen verbeteren door overvraging te voorkomen en alert te zijn op het lichamelijk comfort. De context van een kind of volwassene met een specifiek syndroom doet ertoe.’

Wat is het gevolg als je een syndroom over het hoofd ziet?

Jansen: ‘We hadden een meisje in begeleiding bij CCE dat steeds moeilijker kon meekomen in de klas en ook in andere situaties beduidend minder dingen zelfstandig kon doen dan voorheen. In het consultatietraject werd ook klinisch genetisch onderzoek gedaan en bleek er sprake van Phelan-McDermid syndroom. Door anders met haar om te gaan en zo te voorkomen dat ze overvraagd werd, en met medicatie kwam ze uit haar lethargie. Maar je kunt ook fysieke problemen missen als je het onderliggende syndroom niet kent. Zo heeft Tubereuze Sclerose Complex (TSC) veel kenmerken die verwant zijn aan autisme. Zou je alleen pedagogisch insteken op autisme, zonder te weten dat TSC erachter ligt, dan zou je zomaar de groeiende tumoren kunnen missen, die bij de aandoening horen. Tumoren die weliswaar goedaardig zijn, maar wel bijvoorbeeld in nieren en hersenen kunnen groeien. Door pijn of lichamelijk ongemak dat dan ontstaat, kan een cliënt zich anders gaan gedragen.’

Verhoeven: ‘Regressie bij onjuist behandelde syndromen kan tijdelijk zijn, maar kan ook neurologische defecten veroorzaken. Bij een klein percentage cliënten is daaraan niets meer te doen.’

Jansen: ‘Zo belangrijk is dus vroegtijdig de context aanpassen, zowel medisch als pedagogisch.’

Verhoeven: ‘Ander voorbeeld. Uit array-analyse bleek bij een meisje met ringchromosoom 21 een bepaald gen afwezig. Ik voorspelde: 100 procent zeker dat ze leukemie krijgt. Twee jaar later kwam ze met klachten van moeheid bij de huisarts. Die wist wat ik had gezegd en kon zo doorpakken. Na een beenmergtransplantatie was ze genezen. Zonder hernieuwd genetisch onderzoek was het zeker te laat ontdekt.’

Welke symptomen zouden meteen aanleiding moeten zijn voor onderzoek?

Verhoeven: ‘Dat is zo divers. Ik kan in een dossier lezen dat een meisje depressief is en tot niks komt. Dan denk ik gelijk: Kleefstra syndroom. Een aangeboren zeldzame aandoening met kenmerken uit het autismespectrum en een specifiek uiterlijk, zoals een breed voorhoofd, plat achterhoofd en doorlopende wenkbrauwen. Dan moet je dus juist géén antidepressiva geven.’

Is onderzoek naar syndromen nog zinvol bij oudere cliënten?

Verhoeven: ‘De meeste nieuwe ziektebeelden ontdekken we bij jonge kinderen. Als ouders mij vragen: ‘Wat staat ons te wachten?’, kan ik daar vaak geen antwoord op geven. Weet je hoe het gesteld is met een vijftigplusser met hetzelfde syndroom, dan leren we meer over het toekomstperspectief. Dus ook als het voor een oudere cliënt zelf geen verschil meer maakt, is het toch van groot belang. Ik heb zelfs eens bij een vrouw van zeventig voor het eerst een diagnose gesteld. Zij liep alleen nog maar rondjes en kwam aan niets anders toe. Door de kennis over haar syndroom, wist ik dat bepaalde medicatie juist negatieve invloed op haar gedrag had. We stopten ermee, het dwangmatig rondlopen hield op en opeens kon ze weer naar de dagbesteding.’

Welke syndromen zou elke arts VG moeten kennen?

Verhoeven: ‘Vandaag zijn het deze, morgen zijn het weer andere... De afgelopen tien jaar zijn er veel nieuwe syndromen ontdekt. Vroeger had je alleen de microscoop tot je beschikking; tegenwoordig heb je veel meer onderzoeksmogelijkheden om afwijkingen te ontdekken. Array-analyse gebruik je om te kijken of en in welke mate een stukje chromosoom weg is. Met exoom sequentie-analyse zie je of een bepaald gen wel of niet goed werkt. Het liefst analyseer ik zoveel mogelijk.’

Jansen: ‘Het gaat er vooral om dat je een brede insteek houdt bij complexe casussen. Anders krijg je een verkokerde blik. Mijn advies: onderzoek het.’

Verhoeven: ‘Natuurlijk is soms medicatie nodig om psychiatrische of neurologische problemen behorend bij een syndroom te behandelen. Maar de gedragsdeskundige is vaak belangrijker dan de dokter. Die kan helpen uitzoeken hoe je moet omgaan met een cliënt, welke activiteiten passen.’

Werken geneesmiddelen anders bij sommige syndromen?

Verhoeven: ‘Farmacogenetica is essentieel. Je moet weten op welke manier een pil afbreekt in het lichaam van een cliënt. Als bepaalde enzymen niet werken of te hard werken, kan dat tot vergiftiging leiden. Of het medicijn werkt niet, maar het lichaam maakt bij afbraak van de stof toxische producten aan. Je moet dus altijd weten of er sprake is van een syndroom én hoe medicatie daardoor wordt afgebroken. Dus ik stuur altijd een bloedmonster naar het Expertisecentrum Farmacogenetica in Rotterdam.’

Jansen: ‘Dat zorgt soms wel voor vertraging, omdat het resultaat even op zich laat wachten.’

Verhoeven: ‘Maar uiteindelijk komt het ten gunste van de behandeling.’

Waarop moet je letten bij genetisch onderzoek?

Verhoeven: ‘Dat je volledig onderzoek aanvraagt. Ik laat ook altijd genpanel analyse uitvoeren. Daarbij kijk je naar afwijkingen in het dna van specifieke genen. Want een syndroom kan bijvoorbeeld gepaard gaan met epilepsie, maar de oorzaak kan ook liggen in een andere genetische afwijking of stofwisselingsstoornis. Het liefst wil ik graag ook dat de genen van de ouders worden geanalyseerd, om te weten of het om een nieuw ontstane mutatie gaat en of erfelijkheid een rol speelt.’

Jansen: ‘Ik merk in de praktijk dat ouders niet altijd akkoord gaan met klinisch genetisch onderzoek. Ze zijn soms bijvoorbeeld bang om te ontdekken dat een gezinslid drager is.’

Hoe bepalend is een syndroom voor de behandeling?

Jansen: ‘Mensen kunnen een bepaald syndroom hebben, maar de context is medebepalend voor in hoeverre iemand daarmee functioneert. Gedragsdeskundigen moeten ook alert zijn op de ziektegeschiedenis als ze een kentering in gedrag zien. In de interdisciplinaire samenwerking mag je best een beetje brutaal op de stoel van de ander gaan zitten. Zo houd je elkaar scherp.’

Verhoeven: ‘Soms zegt een psycholoog of psychiater: ‘Volgens onze protocollen stoppen we na verloop van tijd met medicatie en kijken hoe het nu gaat’. Bij een bepaald syndroom stel ik: ‘Dat gaan we dus niet doen. Want dan komen de problemen terug en weet ik niet of ik het daarna weer goed krijg.’ Soms denk ik: Je zou richtlijnen moeten verscheuren en de DSM weggooien.’

Jansen: ‘Onderzoek én de brede blik. Dat zijn de sleutels naar verbetering voor de cliënt.’

Tekst geschreven door Merel van Dorp.

Dit artikel verscheen in het themanummer van het TAVG in september 2022 (jaargang 40 - nr. 3).