Diagnostisch onderzoek bij zelfverwonding

Het diagnostisch onderzoek sluit aan op wat bij de intake in de voorfase naar voren is gekomen én op de vervolgvragen die in de strategiefase zijn geformuleerd.

In het algemeen geldt dat de verklaringsmodellen voor zelfverwondend gedrag en genoemde factoren aanknopingspunten bieden voor verder onderzoek. Daarom is het zorgvuldig en gedegen in kaart brengen van zoveel mogelijk aspecten een belangrijk onderdeel van een breed diagnostisch onderzoek. Voor de hand liggende factoren om te onderzoeken zijn onder meer de (sociaal-emotionele) ontwikkeling en mogelijke functies van het gedrag. Is er bijvoorbeeld sprake van een autismespectrumstoornis (ASS), hechtingsproblematiek of psychiatrische stoornissen, syndromen, somatische oorzaken en ongemak en de beleving van prikkels en pijn.

Alle dossiers en gegevens doornemen

In deze fase gaat het er om zoveel mogelijk informatie uit de (archief)kast te halen. De gedragskundige, arts verstandelijk gehandicapten (AVG) en psychiater doen ieder hun eigen deelonderzoek. Zij zien, observeren en spreken de cliënt en betrokkenen, nemen het dossier en beschikbare gegevens door en gaan op zoek naar ontbrekende gegevens. De onderzoeken zijn gebaseerd op de twee volgende vragen:

• Wat weten we over het functioneren en het zelfverwondend gedrag van de cliënt?  
• Wat weten we (nog) niet en moeten we verder onderzoeken?

De deelonderzoeken geven vooral antwoord op de tweede vraag. De resultaten van de verschillende deelonderzoeken wordt met de andere professionals in het Diagnostisch Kernteam gedeeld. Deze leveren de bouwstenen voor de idiografische theorie. Deze geeft inzicht in het ontstaan en voortbestaan van zelfverwondend gedrag en is het onderwerp van de volgende fase.
 

Kritische blik en state-of-the-art

In de praktijk gaat het vaak om ernstig en aanhoudend probleemgedrag waar in de loop der jaren al veel onderzoek naar is gedaan. Ervaring uit CCE-consultaties leert dat wat uit onderzoek naar voren komt, niet noodzakelijk nog steeds actueel is. Het komt regelmatig voor dat onderzoeksgegevens uit oudere dossiers worden ‘overgeschreven’. Het is noodzakelijk om bestaande informatie kritisch te bekijken om tot betrouwbare hypotheses te komen over het ontstaan of voortbestaan van de zelfverwonding.

Behalve een kritische blik is het ook van belang om onderzoek te doen volgens de laatste ‘state of the art’. Op veel vakgebieden gaan ontwikkelingen heel snel – zoals genetisch onderzoek – en daar zijn nieuwe en relevante gegevens te vinden.

Deelonderzoeken

Hieronder volgt een globale typering en beschrijving van de verschillende deelonderzoeken.
 

Gedragskundige onderzoekt zelfverwondend gedrag

Vraag aan de gedragskundige is: ‘Wat is het huidig en voormalig cognitief, communicatief en adaptief functioneren van de cliënt?’ Deze professional richt zich vooral op de volgende aspecten van het zelfverwondend gedrag: de aard, frequentie, duur en intensiteit van het gedrag, evenals de functie van dit gedrag.

Daarnaast richt de gedragsdeskundige zijn onderzoek op de context in relatie tot de functie van het gedrag. Vooral de beleving en het functioneren van het begeleidend team en ‘belangrijke anderen’ zijn daarin belangrijk. Bovendien is onderzoek naar de fysieke omgeving van belang in het onderzoek van de gedragsdeskundige. Wat is bijvoorbeeld de invloed van licht, lawaai, drukte en geur op het zelfverwondend gedrag. De algemene onderzoeksvragen liggen op het terrein van het gedrag, zoals de functie van het gedrag, de kwetsbaarheid van de cliënt, het niveau van functioneren en de invloed van context en omgeving.

AVG onderzoekt lichamelijke gevolgen zelfverwonding

Vooraf stelt de arts voor verstandelijk gehandicapten (AVG) zich de vraag of de lichamelijke gevolgen van het zelfverwondend gedrag direct medisch ingrijpen en behandelen of het inzetten van beschermende maatregelen noodzakelijk maken. Vanwege dit mogelijk acute gevaar, gaat deze risicotaxatie vooraf aan het ‘reguliere’ onderzoek.

De registratie van de ernst van de lichamelijk gevolgen, als nulmeting, gaat als tweede onderdeel vooraf aan het onderzoek door de AVG.

Het ‘reguliere’ onderzoek van de AVG richt zich op de somatische aspecten van gezondheid, het functioneren en het gedrag van de cliënt. De kern van alle deelvragen is of er sprake is van lichamelijk ongemak of pijn die een rol spelen bij het ontstaan of in stand houden van het zelfverwondend gedrag. Het verband tussen ongemak/pijn en zelfverwonding kan zich uiten in veel vormen en patronen, mede omdat het beleven van ongemak en pijn bij mensen met een verstandelijke beperking anders kan verlopen of zelfs verstoord kan zijn. Ongemak en pijn kan zowel oorzaak als gevolg zijn van het zelfverwondend gedrag. Dit alles vraagt gedetailleerd onderzoek en registratie. De algemene onderzoeksvragen richten zich op o.a. genetica, medische voorgeschiedenis, huidige medische status, medicatie en prikkelverwerking.

Psychiater zoekt psychiatrische en psychische factoren zelfverwonding

Bij relatief acute gedragsontregeling vraagt de psychiater zich net als de AVG af of onmiddellijke psychiatrische behandeling noodzakelijk is. Bijvoorbeeld in het geval van een acute psychose, ernstige depressie of katatonie.

Het onderzoek van de (neuro)psychiater richt zich op het bestaan van psychiatrische ziektebeelden, de aard en dynamiek van de psychische factoren.

In het onderzoek van de psychiater komen vijf typen factoren onder het vergrootglas (zie ook Van Wijngaarden-Cremers, 2014):

• Genetische factoren, omdat zelfverwonding vaker voorkomt bij sommige syndromen;
• Epigenetische factoren, omdat fysieke of psychologische factoren de werking van genen kunnen veranderen;
• Functionele ontwikkeling van de hersenen, omdat hersenschade vaker voorkomt bij mensen met een verstandelijke beperking;
• Endofenotypen, omdat bepaalde neurobiologische markers een indicatie kunnen zijn voor een bepaalde aandoening;
• Omgevingsfactoren, omdat deze de zelfverwonding kunnen versterken of veroorzaken.