Ethiek op de werkvloer

Tijdens consultaties binnen de zorg zien we meer en meer de behoefte van zorgverleners om te onderzoeken in hoeverre hun wijze van ondersteunen van de zorgvrager juist is. Is het goed wat ik doe? Hoe kom ik tot een passende afweging voor de zorgvrager? Wat betekent dat voor mij? Wat is mijn idee over wat hoort? Het zoeken naar antwoorden op die vragen kan aanleiding zijn om een ethisch of moreel dilemma te onderzoeken. Het onderzoeken van een ethisch of moreel dilemma betekent dat je uiteindelijk moet kiezen tussen twee onverenigbare waarden. Welke keus je ook maakt, er is altijd sprake van verlies, van schade.

Bij een moreel dilemma onderzoek je niet of iets goed of fout is, maar hoe je omgaat met tegengestelde waarden en hoe je vervolgens tot een weloverwogen besluit komt. Die waarden verschillen per persoon, volk, cultuur en tijdperk. Waarden zijn ook niet statisch, maar dynamisch. Ze zijn persoonlijk, komen van binnenuit, zijn nastrevenswaardig en richtinggevend. En er zijn algemeen geldende waarden, bijvoorbeeld bevorderen van welzijn/goed doen, anderen geen schade berokkenen, autonomie en rechtvaardigheid. Uit waarden volgen normen. Een norm is een gedragsregel of een handelingsvoorschrift. Deze is contextafhankelijk en verplichtend geformuleerd: ‘Ik wil dat je zo laat thuis komt’, ‘Dat hoort niet’, ‘Ik verwacht dat jij je aan onze afspraak houdt’, enzovoort. We hebben ook een naam voor het geheel van waarden en normen dat een individu, groep, instelling of cultuur als een belangrijke richtlijn voor het handelen beschouwt. Dat noemen we moraal.

Als tegenstrijdige belangen en overtuigingen voorkomen in een instelling, kiezen de zorgvrager en zorgverlener naar goeddunken, met als mogelijke consequentie dat de zorgvrager en het team stuurloos zijn en ontregeld raken. Bij een te streng waarden- en normensysteem ervaart de zorgvrager weer geen ruimte om zich te tonen en kan hij zich angstig en onveilig voelen en boos worden. Een andere mogelijkheid is passiviteit: als ik niets doe, overtreed ik ook geen norm. Datzelfde geldt ook voor mij als zorgverlener in die organisatie.

Al voor het begin van onze jaartelling dachten mensen na over wat juist is om te doen. Er is veel gezegd en geschreven over goed en kwaad, over dilemma’s en op welke wijze de mens kan besluiten wat goed is in een specifieke situatie.

Sinds de jaren negentig van de vorige eeuw nemen het relationele mensbeeld en de moraliteit van de zorg een steeds belangrijker plaats in binnen de zorgethiek. Dat zien we terug in de gedachte dat er sprake is van een appel van de chronisch zieke op de hulpverlener: mens zijn is verbonden zijn. De politicoloog Joan Tronto geeft de zorgethiek een breder kader. Zij beschrijft een morele en politieke theorie waarin niet de morele regels centraal staan, maar de onderlinge betrokkenheid van mensen die proberen de wereld van bewoners, medewerkers, familie en instituut zodanig vorm te geven dat daarin zo goed mogelijk geleefd kan worden. Zij brengen hun kwaliteiten in om ethische problemen te herkennen en te weten hoe daarin te handelen.

Mooi gezegd, maar hoe is dat bij mensen met een verstandelijke beperking, psychische problemen of bij ouderen met dementie? Zij hebben niet de mogelijkheid zicht te houden op hun zorgbehoefte. Zij zijn niet in staat verbaal goed weer te geven wat zij verlangen en wat hun intenties zijn. Het vraagt van mij als zorgverlener aandacht en present zijn. Vanuit die twee waarden ontstaat een relatie. Binnen die relatie doet de ander een appel op mij.

De zorgethiek benadert de zorgpraktijk als een sociale werkelijkheid, waarin wederzijdse betrokkenheid de grondslag vormt. Mensen hebben elkaar nodig om doelen te verwezenlijken, om betekenisvol te zijn. Het relationele mensbeeld van de zorgethiek onderscheidt zich hier duidelijk van de regelethiek. Zorgethiek gaat uit van het nastreven van zelfgekozen doelen door mensen als rationele en onafhankelijke wezens, met morele uitgangspunten als het principe van weldoen, het principe van niet schaden, het principe van respect voor autonomie en het principe van rechtvaardigheid.

Dit ‘kale’ principe van recht op autonomie schiet in de chronische zorg tekort. Mensen met een verstandelijke beperking, psychische problemen en dementerenden zijn niet altijd in staat autonoom te beslissen wat hen weldoet of schaadt. De ander zal uitgenodigd worden vanuit betrokkenheid te beslissen om de autonomie en identiteit van de hulpvrager te waarborgen. De ethische dilemma’s die daaruit kunnen voortkomen, nodigen mij uit tot gewetensonderzoek bij mijzelf. Weet hebben van mijn eigen waarden en normen is voorwaardelijk om een ethisch dilemma te onderzoeken door middel van een moreel beraad. Uiteindelijk is de uitkomst dan het juiste doen in tijd en plaats, met aandacht voor de gevolgschade die ontstaat door die keuze.

Om weet te hebben van mijn eigen waarden en normen, moet ik die gaan onderzoeken. Eenmaal onderzocht heb ik zicht op mijn morele oordeel en hoe dat tot stand is gekomen. Denk daarbij aan opvoeding, cultuur, besluiten die bepalend zijn geweest, enzovoort. Om mijn moreel oordeel helder te krijgen en van daaruit een keuze te kunnen maken, kan ik gebruik maken van het zevenstappenmodel ‘Morele Oordeelsvorming’. De keus die ik dan maak, heeft altijd twee kanten. Er is, zoals gezegd in het begin, altijd sprake van verlies en er is dus geen ideale oplossing.

Onderstaande casus wordt beschreven aan de hand van het zevenstappenplan.

Casus Robert: kiezen voor meldplicht of vriendschap?

Bij de start van het college wordt aan veertig studenten gevraagd om een casus in te brengen die besproken zal worden via de stappen van morele oordeelsvorming. Robert steekt als eerste zijn vinger op en met enige twijfel brengt hij zijn casus in: kies ik voor meldplicht omdat een collega verzaakt in haar professionele verantwoordelijkheid of kies ik voor de vriendschap met haar die voor mij van waarde is? Robert begeleidt mensen met een psychische kwetsbaarheid als ambulant begeleider. Een daarvan is Pieter, een jongeman die manisch depressief is, een angststoornis heeft en ook niet vrij van wanen is. De ondersteuning van Robert is gericht op het samen met Pieter zoeken naar balans en overzicht. Bijvoorbeeld door te helpen met het plannen van huishoudelijke taken, samen zijn administratie op orde te houden en te helpen met zingevende activiteiten. Echter, het blijft bij elke huisbezoek spannend hoe hij Pieter aantreft.

Op een avond gaat hij uit eten met een collega en tevens goede vriendin. Die avond vertelt zij dat er uit een vriendschap een relatie is ontstaan tussen haar en Pieter. Robert schrikt hiervan en is verward. Dit had hij nooit verwacht en hij kan het ook niet begrijpen. Niet vanuit het perspectief van zijn vriendin: dit is niet integer, druist in tegen de gedragscode en de gewenste professionele omgang. Ook niet vanuit het perspectief van de cliënt: kan hij dit aan, weet hij waar hij aan begint, kan hij zich aanpassen, houdt hij dit vol, wat als de relatie stopt?

Nadat Robert de casus had ingebracht kwamen er direct oordelen vanuit de groep, variërend van: meteen tegen haar zeggen dat het niet kan, tot: je moet dit melden bij jullie leidinggevende. Het dilemma werd van lieverlee nog duidelijker toen Robert vertelde welke betekenis zijn collega en vriendin voor hem heeft. Zij speelt een belangrijke rol in zijn leven. Een leven dat geen groot sociaal netwerk kent en waarin zij van belang is niet alleen als vriendin, maar ook als collega om van gedachten mee te wisselen. Kortom, als Robert het meldt verliest hij haar en als hij het niet meldt schaadt hij mogelijk de cliënt.

Om Robert te helpen zijn gedachten te ordenen en zo tot een weloverwogen besluit te komen is het zevenstappenplan gebruikt.

Stap 1: Voor welke beslissing sta ik / welke beslissing moet ik nemen?

De problematiek wordt beschreven vanuit en door Robert, waarin duidelijk wordt welke handelingen worden overwogen. Bedenk overigens: niets doen is ook een handeling. Vervolgens wordt een vraag geformuleerd die alleen met een ja of nee kan worden beantwoord. In dit geval: behoor ik, Robert, de relatie van mijn vriendin met Pieter te melden bij de leidinggevende?

Stap 2: Wie zijn de belanghebbenden en betrokkenen bij mijn beslissing?

Maak een inventarisatie van alle partijen, individuen en instanties wiens belangen bij de beslissing een rol spelen of wiens welzijn wordt geraakt door de beslissing. In deze casus zijn Robert, Pieter, de vriendin van Robert, de leidinggevende van Robert, de organisatie, collega’s van Robert en zijn vriendin en eventueel familie van Pieter

Stap 3: Wie neemt de beslissing?

In deze casus is dat Robert.

Stap 4: Heb ik meer informatie nodig om een verantwoorde beslissing te kunnen nemen? Wat zeggen beroepsregels, beroepscodes?

Wat schrijft de beroepscode voor die van toepassing is op Robert? Is er een voorschrift hoe integer te handelen binnen de organisatie naar collega’s en cliënten?

Stap 5: Wat zijn de argumenten en welke argumenten kunnen worden aangevoerd?

Robert zal argumenten moeten hebben om zijn keuze naar zichzelf en de ander te kunnen verantwoorden. Een keuze om iets te doen of te laten die hoe dan ook pijn doet. Het vraagt van Robert om niet alleen aandacht te schenken aan dat wat voor hem voor de hand ligt om de ander te overtuigen, maar ook tegenargumenten te onderzoeken op hun waarden en die mee te nemen om uiteindelijk tot een besluit te komen.

In de context van dit gastcollege met 39 ‘collega’s’ is dit een mooie gelegenheid om niet meteen een eigen oordeel op tafel te leggen, maar Robert te bevragen op zijn gedachten, emoties en veronderstellingen. Dit kan door socratisch te werk te gaan. Dat houdt in: eigen waarden en overtuigingen parkeren en doorvragen over zijn twijfel en aannames. En hem vragen zich in te leven in de situatie van Pieter en zijn vriendin. Op die manier wordt de context onderzocht, inclusief de betekenis die anderen geven aan deze situatie. Interessante vragen kunnen zijn: hoe kijkt zijn vriendin tegen de belastbaarheid van Pieter aan, wat betekent de relatie voor Pieter, hebben zij een afspraak om de relatie geheim te houden, ervaart zijn vriendin morele twijfel over de relatie, hoe gaat zij om met haar collega’s ten aanzien van de relatie, heeft zij overwogen naar een andere baan uit te kijken, heeft zij overwogen zelf melding te maken van haar relatie?

Inventariseer de argumenten en maak vervolgens een overzicht van alle pro’s en contra’s. Let op: controleer of alle betrokkenen aan bod zijn gekomen.

Stap 6: Tot welke conclusie kom ik?

Na het wegen van alle argumenten zal Robert een conclusie moeten trekken, op basis van een zorgvuldige afweging van alle argumenten. Meld ik de relatie of niet? Interessant is om aan te geven welke argumenten de doorslag hebben gegeven.

Stap 7: Voel ik mij goed over de voorgenomen beslissing (of niet) en doe ik het ook?

Kan Robert zichzelf in de spiegel blijven aankijken en neemt hij de ‘schade’ voor lief, zoals mogelijk verlies van een vriendin, onbegrip, verschraling of beëindiging van de zorg van Pieter? Uiteindelijk rest de vraag: gaat Robert het daadwerkelijk doen? Is het in overeenstemming met zijn morele intuïtie?

Tot slot

In het college waarin Robert zijn casus inbracht, is met behulp van het stappenplan lucht en rust in het hoofd van Robert gekomen. Geen eindeloos rondjes draaien met de vraag wat hij moet doen, maar meer en meer heldere argumenten die richting geven aan een eventueel besluit. Of aanleiding zijn om meer verhelderende vragen te stellen aan zijn vriendin en indien mogelijk in gesprek te gaan met een vertrouwenspersoon binnen de organisatie. 

Dit artikel verscheen in december 2022 in het themanummer over 'Probleem ≠ gedrag' van SOZIO (jaargang 27 - nr. 4).