Expertise van de arts VG en specialist ouderengeneeskundige Sectoroverstijgend en verbindend

Begeleiders en artsen in de ouderenzorg en gehandicaptenzorg staan deels voor vergelijkbare uitdagingen. Cliënten met een verstandelijke beperking worden door verbeterde zorg steeds ouder, wat nieuwe somatische én gedragsproblematiek met zich meebrengt. Tegelijkertijd kunnen ouderen met bijvoorbeeld dementie probleemgedrag gaan vertonen. Als professionals in beide sectoren expertise met elkaar uitwisselen, kunnen ze komen tot nieuwe handelingsperspectieven in vastlopende situaties.

CCE stimuleert die kruisbestuiving op verschillende manieren. Ten eerste via consultaties bij probleemgedrag, waarin we expertise van de gehandicaptenzorg benutten in de ouderenzorg en omgekeerd. Dat doen we door het inzetten van deskundigen. Binnen een consultatie, maar ook daarbuiten, laten we het belang zien van interdisciplinaire samenwerking. Met interdisciplinair bedoelen we dat je niet alleen met verschillende disciplines om tafel gaat zitten (multidisciplinair), maar dat iedereen gelijkwaardig met elkaar meepraat over alle facetten van de situatie. Dus óók als dat in het domein van de andere disciplines ligt. Zo kom je tot integratie van perspectieven of inzichten uit verschillende disciplines. Dat helpt om complexe situaties beter te kunnen duiden. Het geheel is hierin meer dan de som der delen.

Ten tweede werkt CCE aan kruisbestuiving via opleiding, om vastlopende situaties te helpen voorkomen. Zo maakten we voor de opleiding tot orthopedagoog-generalist een onderwijsmodule ouderenzorg. Tegelijkertijd proberen we via webinars en symposia kennis vanuit gehandicaptenzorg naar de ouderenzorg te brengen. We merken namelijk dat binnen de ouderenzorg een grote honger is naar interventies op het gebied van omgaan met probleemgedrag. 

Maar artsen in de langdurige zorg hebben ons natuurlijk niet altijd nodig om tot uitwisseling te komen. Soms is nieuwsgierigheid het enige wat je nodig hebt: nieuwsgierigheid om elkaar op te zoeken en van elkaar te leren, over sectorgrenzen heen. Zo kun je de agogische visie wat meer naar de ouderenzorg brengen en de medische expertise naar de gehandicaptenzorg. Met dit artikel zetten we alvast een stapje in die richting. Wat zijn de belangrijkste verschillen en overeenkomsten in beide sectoren, en waarin kunnen zij elkaar versterken als ze over elkaars schutting meekijken? Hierover spraken we twee medisch specialisten (en CCE-consulenten) die van beide kanten het klappen van de zweep kennen.

Specialist ouderengeneeskunde in de gehandicaptenzorg: ‘We moeten niet de cliënt naar de zorg brengen, maar de zorg naar de cliënt’

Veroudering is voor de meeste organisaties in de verstandelijke gehandicaptenzorgsector echt een thema, merkt Mieke Draijer. ‘Een groot deel van hun populatie wordt nu ouder en daarbij verouderen mensen met een verstandelijke beperking veelal op jongere leeftijd. Daardoor krijgt de gehandicaptenzorg nu te maken met gezondheidsrisico’s en medische problematiek waar veel organisaties niet op zijn ingericht. Begeleiders zijn gespecialiseerd in gedrag. Dat is ook ontzettend belangrijk, maar nu is er daarnaast steeds meer vraag naar medisch-verpleegkundige kennis.’ Door deze kennis meer naar binnen te halen kan dat ten eerste de thuiszorg en huisarts ontlasten, ten tweede is het goed dat mensen die dicht bij de cliënt staan gezondheidsrisico’s kunnen signaleren. ‘Wie continu in iemands nabijheid is, merkt zijn problemen eerder op.’

Draijer ziet nu bijvoorbeeld nog vaak gebeuren dat een cliënt met het syndroom van Down gaat dementeren en daar gedragsproblematiek op ontwikkelt, maar dat zijn omgeving het duidt als horend bij zijn syndroom. ‘Terwijl iemand met dementie heel andere ondersteuning nodig heeft, gericht op oriëntatie, structuur en hulp bij onthouden.’ Bij Frion is het gebruikelijk om bij cliënten vanaf 40 à 45 jaar eens in de zoveel tijd een dementie-screening te doen. ‘Alleen al door dat te doen confronteer je medewerkers ermee dat die kans op dementie er is. Dus als zij in de tussentijd gedragsveranderingen zien, zijn ze er ook alerter op.’

Aan de andere kant ziet Draijer dat de ouderenzorg wel héél medisch en verpleegkundig is gebleven. ‘Ook dat is voor de toekomst geen houdbaar model. Want ook als je oud en kwetsbaar bent, of misschien júist dan, is kwaliteit van leven ontzettend belangrijk: een mooi leven, met een zinvolle daginvulling. Daar wordt in de ouderenzorg veel te weinig aandacht aan besteedt, er lopen meer dokters rond dan activiteitenbegeleiders.’ Best raar vindt Draijer dat als je bedenkt dat er medisch gezien soms weinig succes meer valt te behalen, terwijl je mensen wél een leuke oude dag kunt bezorgen. Er zou dus meer focus op welbevinden mogen komen. ‘Als je het cliënten in de ouderenzorg zelf vraagt is het belangrijkste: lekker eten, lekker slapen, een lieve zuster en nog veel genietmomenten. Gezondheid is een randvoorwaarde voor een gelukkig leven, maar niet het belangrijkste. Daarin kunnen organisaties in de gehandicaptenzorg en ouderenzorg nog veel aan elkaar hebben.’

Verpleegkundig carrièrepad

Meer verbinding tussen de sectoren is belangrijk om duurzame zorg te kunnen leveren. De VGN-academie, waar Draijer voorzitter van is, heeft daarom recent het leertraject ‘Medische alertheid bij agogisch opgeleiden’ opgezet. Daarnaast is het volgens Draijer belangrijk dat gehandicaptenzorgorganisaties manieren vinden om verpleegkundigen aan zich binden. ‘Vaak zie je dat degenen met verpleegkundige achtergrond versneld uitstromen uit de gehandicaptenzorg, omdat ze daar op verpleegkundig vlak toch niet goed tot hun recht komen. Dat is jammer, want we hebben die mensen wel nodig.’ Bij Frion krijgen medewerkers met een verpleegkundige achtergrond de kans om een hbo-diploma te halen en uiteindelijk misschien zelfs verpleegkundig specialist te worden. ‘Zo hopen we specialisten een mooi carrièrepad te kunnen bieden.’

Huisartsen zijn niet altijd bereid de medische zorg van cliënten in een zorginstelling in hun werkgebied te leveren, vanwege werkdruk en de specialistische zorg (zie ook artikel over somatische verklaringen elders in dit nummer). Een gehandicaptenzorgorganisatie die een sterk verpleegkundig team in huis heeft, is niet zo kwetsbaar als huisartsen terugtrekkende bewegingen maken. Het kan zelfs helpen om een gezonde, duurzame relatie met huisartsen op te bouwen. ‘Bij Frion willen we voorkomen dat er oneigenlijke vragen bij de huisartsen belanden. Een zorgorganisatie moet een drukke huisarts niet continu bellen met problemen als ‘de pillen zijn onder het bed gerold’.’

Het verpleegkundig team van Frion kijkt daarom naar zaken als medicatieveiligheid, valrisico’s, katheterbeleid, hygiëne en infectiepreventie. De verpleegkundig specialist is de verbinding tussen het verpleegkundig team en de huisartsen en arts VG. ‘Die beantwoordt laagdrempelig ook sommige huisarts- en arts VG-vragen en bepaalt of een probleem naar de huisarts of naar de arts VG gaat. De artsen VG houden zich specifiek bezig met gedrag, epilepsie, de polifarmacie en de anticiperende besluitvorming, hoewel altijd ook in overleg met de huisarts. En zaken als ingegroeide teennagels en blaasontsteking kunnen naar de huisarts. Zo hebben we een mooie as, waarmee we proberen duurzame zorg te bieden.’

In de overgang

Zelfs wie zich in beide werelden begeeft, zoals Draijer, ziet nog weleens iets over het hoofd. ‘Laatst was ik bij de cliënten- en verwantenraad van Frion, waar ik vertelde over veroudering bij verstandelijk gehandicapten. Toen vroeg iemand: ‘Hoe zit dat met de overgang, is dat ook een thema’? Daar had ik nooit bij stilgestaan. Dan zie je dat ik uit de ouderenzorg kom, daar is de overgang allang gepasseerd. Maar toen ik die vraag kreeg, wist ik wel: daar moeten we ook wat mee.’

De anekdote illustreert een belangrijk verschil tussen de ouderenzorg en gehandicaptenzorg: bij de gehandicaptenzorg ga je van jong tot oud alle levensfasen langs, bij de ouderenzorg speel je alleen nog op dat laatste stukje levensfase in. ‘Dat zorgt voor een heel andere dynamiek. In organisaties voor mensen met een verstandelijke beperking bruist het meer, bij ouderen is het wat gezapiger. Dat is deels logisch, maar er moet ook aandacht zijn voor genietmomenten en een mooie invulling van je dag. Onlangs nam ik iemand op binnen de psychogeriatrische afdeling. Totdat hij echt bijna omviel had hij nog zelfstandig gewoond op een plek waar hij zich heel erg thuis voelde. Hij zag zijn nieuwe kamer en zei meteen: ‘ik wil naar buiten’. Dus ik adviseerde de medewerkers om veel met die man naar buiten te gaan en te zorgen voor leven om hem heen. Maar ik vroeg me bij het weggaan wel af of dat echt zou gebeuren, terwijl ik die twijfel niet zou hebben als ik hem zou opnemen in de gehandicaptenzorg.’

Andersom zijn ze in de gehandicaptenzorg niet gewend om palliatieve zorg te bieden. ‘Maar dat is mijn specialisme. Dus laatst was er het sterfbed van een jong persoon in de gehandicaptenzorg, toen heb ik met de huisarts afgesproken dat ik dat zou begeleiden. Samen konden we de juiste zorg bieden.’ Het is een mooi voorbeeld van de kracht van interdisciplinaire samenwerking.

‘Die hoort hier niet’

In de ouderenzorg zou interdisciplinaire samenwerking kunnen bijdragen aan betere omgang met probleemgedrag, waar zowel verzorgenden als medebewoners nu nog weleens van schrikken. ‘Ik was laatst in de ouderenzorg bij een man die agressief zou zijn. Zelf vond ik hem hooguit een beetje dreigend, maar mensen zijn niet aan zoiets gewend en raken er snel overstuur door.’ Dan hoor je al snel ‘die hoort hier niet’.’

Het is een uitspraak die Draijer trouwens in beide sectoren wel eens hoort, ook in de gehandicaptenzorg is dat vaak de eerste reflex als ze vastlopen met een cliënt. ‘Daar moeten we vanaf. We moeten niet kijken hoe we de cliënt naar de zorg brengen, maar hoe we de zorg naar de cliënt brengen. Als je de deskundigheid niet hebt om met iemand met een bepaalde zorgvraag om te gaan, of dat nu aan de gedrags- of somatische kant zit, dan moet je de juiste zorg naar hem toehalen. Natuurlijk, als iemand zich zélf onplezierig en onveilig voelt, moet je een andere plek zoeken. Maar is de cliënt wel op zijn plek, dan moet je zorg zo organiseren dat je zorgvraag op die plek kunt beantwoorden. Daarvoor is die uitwisseling ook hard nodig.’

De arts VG die specialist ouderenzorg werd: ‘Gevoeligheid voor kleine signaaltjes vraagt vanuit verzorgende kant veel aandacht.’

‘Zo hebben we altijd gewerkt’, is een zin die Roosendaal in de ouderenzorg geregeld hoort. ‘Teams zijn soms lastig in beweging te brengen. In mijn ervaring staan mensen in de gehandicaptenzorg veel meer open voor de vraag welke rol zij als team hebben in het gedrag van een cliënt, wat je eigen invloed op probleemgedrag is.’ Ook interdisciplinaire samenwerking is in de gehandicaptenzorg meer gemeengoed dat in de ouderenzorg, ontdekte Roosendaal al snel. ‘Het is in de ouderenzorg moeilijker om teams bij elkaar te brengen om een patiënt te bespreken, daar is geen tijd voor. Er is wel teamoverleg, maar dan vooral over praktische zaken.’

Toen Roosendaal in de gehandicaptenzorg werkte vond hij video een heel goed middel om medewerkers te laten zien hoe ze met iemand omgaan, dat zou wat hem betreft ook in de ouderenzorg goed kunnen werken. ‘Neem lichaamsverzorging: je komt heel dicht bij iemand, daar kan hij agressief op reageren. Als je zo’n moment terugkijkt op video, dan hoor je je stemhoogte en klanken in de ruimte, je ziet waar je staat, hoe je de cliënt benadert en of je te veel met een collega praat. Dat zijn allemaal dingen die onbewust gebeuren, video maakt dat inzichtelijker.’

De ouderenzorg staat minder open voor dat soort hulpmiddelen dan de gehandicaptenzorg, merkt Roosendaal. Hij denkt dat dat te maken heeft met onbekendheid. ‘In de ouderenzorg zijn verzorgenden gewend mensen te kunnen vragen wat ze willen. Ouderen met goede cognitie kunnen nog wel vertellen dat ze vandaag niet naar buiten willen of dat ze jam op hun brood willen, maar bij gevorderde dementie moet je lezen wat iemand wil. Ik was bijvoorbeeld laatst bij een mevrouw die ziek was geweest. Ze knapte weer wat op, maar praatte nog niet zoveel. Toen bewoog ze haar arm langzaam naar haar mond en hield daar stil. Ik vroeg ‘wil je wat drinken?’ En ze knikte ja. Dat zijn kleine gebaren die je gemakkelijk mist, maar die wel essentieel zijn. Dat is het klein kijken van CCE: wat zijn kleine signaaltjes die iemand geeft? Die gevoeligheid vraagt vanuit verzorgende kant veel aandacht.’

Ander perspectief

Hoewel beide sectoren tegen vergelijkbare problemen met cliënten kunnen aanlopen, pak je die natuurlijk wel aan vanuit een ander perspectief. ‘In de gehandicaptenzorg ga je met mensen in een jonge leeftijdscategorie opbouwen en investeer je in járen. Je stelt dan een bereikbaar doel vast, een doel vooruit. In de ouderenzorg zitten de meesten in hun laatste levensfase, dan wordt advanced care planning belangrijk; wat wil ik met die laatste jaren? Het gesprek gaat dan over wat iemand nog wil of niet meer wil. Het doel is dan bijvoorbeeld niet meer reanimeren of bij ziekenhuisopname kritisch kijken of het nog zinvol is en niet teveel stress geeft in verhouding tot de winst.’

Het maakt volgens Roosendaal ook dat je anders tegen kwaliteit van leven aankijkt. ‘Je weet dat je iemands persoonlijkheid in die fase niet meer gaat veranderen, daar moet je dan gewoon bij aansluiten.’ Neem een oudere dame die als prinsesje behandeld wil worden. ‘In het echte leven is dat geen positief of handig gedrag, maar in die laatste levensfase kan dat prima werken. Dan kun je haar best op een voetstuk zetten en zeggen ‘oh wat zie je er prachtig uit’ of ‘wat heb je dat goed gedaan’. ’In die fase is er vaak geen perspectief op herstel, dus is de enige vraag die ertoe doet: hoe kun je het iemand zo comfortabel mogelijk maken? Een vraag die trouwens ook in de gehandicaptenzorg relevant kan zijn, volgens Roosendaal. ‘Een veel voorkomende oorzaak van probleemgedrag bij mensen met een verstandelijke beperking is overstimulering, bijvoorbeeld doordat wij als zorgprofessionals vaak gericht zijn op ontwikkeling. Terwijl de persoon in kwestie misschien ook heel erg gebaat is bij een lager tempo en best even rust mag hebben en gewoon gelukkig kan zijn.’

Fysieke ruimte

Roosendaal merkt dat probleemgedrag in een zorggroep voor ouderen een ander effect heeft dan in een groep voor mensen met een verstandelijke beperking. ‘In de ouderenzorg is de groep eromheen kwetsbaarder, waardoor gedrag moeilijker binnen het systeem te handhaven is. Het heeft impact op anderen. De bouw van verpleeghuizen is ook lang niet altijd gericht op mensen met moeilijk gedrag. Dwalen, niet weten waar je naartoe moet, roepgedrag: dat zijn vormen van probleemgedrag waar je lastig een interventie op kunt vinden. Dat vraagt om fysieke ruimte, die er niet altijd is.’

Een extra uitdaging in omgang met probleemgedrag in de ouderenzorg is dat mensen met compleet verschillende verledens kriskras door elkaar zitten. Dat kan ook voor frictie zorgen, terwijl rekening houden met hun verleden juist probleemgedrag kan verminderen. Roosendaal illustreert: ‘Ik kwam eens in een instelling waar vier mannen tijdens de maaltijd voor problemen zorgden. Zij hadden functies gehad waar ze zelfstandig in waren, zoals directeur, en moesten zich ineens voegen naar zo’n gezamenlijke maaltijd met mensen die een heel andere ontwikkeling hadden gehad. Toen heb ik in de activiteitenzaal een tafel neergezet, klassieke muziek gedraaid, een glaasje wijn geserveerd en die vier mannen daar bij elkaar gezet. Het effect was dat ze de verzorging gingen bedanken in plaats van ruzie maken. Op diezelfde manier hebben we een man die altijd in hotelkamers sliep eten geserveerd op zijn kamer. In de groep was het drama aan tafel, nu bedankte hij het hotel voor de goede zorgen.’

Activiteitenaanbod

In de gehandicaptenzorg zullen andersom concepten uit de ouderenzorg als advanced care planning steeds belangrijker worden, voorspelt Roosendaal. Daarnaast zijn er aanpassingen nodig in het activiteitenaanbod voor de ouder wordende cliënt. ‘Op een zeker moment redden oudere mensen de dagbestedingsactiviteiten niet meer, waarmee een sturend mechanisme wegvalt. Dan moet je dus iets anders verzinnen, wat aansluit bij hun behoeften maar fysiek minder intensief is. Daarvoor moet je echt per individu bekijken wat ze kunnen.’

Dat vergt misschien een beetje omdenken. In de maatschappij kijken we niet gek op dat iemand richting pensioen zijn werkuren afbouwt, maar in de dagbesteding blijven mensen vaak nog heel lang doorwerken. ‘Meedoen aan werken is nog erg vanzelfsprekend in de gehandicaptenzorg, want dat is houvast. Maar de inhoud van houvast moet meebewegen met fysieke leeftijd, voor een goede balans tussen rust en inspanning.’ Bij sommigen helpt een middagdutje bijvoorbeeld goed tegen ‘sundowning’, het fenomeen waarbij vooral ouderen met dementie tegen het eind van de middag onrustig worden. Zulke interventies kunnen in de gehandicaptenzorg leiden tot logistieke uitdagingen, bijvoorbeeld als de hele woongroep tegelijkertijd naar dagbesteding gaat en er in de middag geen begeleiders op de woning zijn. ‘Maar dan kun je kijken of er meer groepen zijn waar dat speelt, waar een individu eruit valt. En misschien kun je met die mensen een nieuwe groep samenstellen.

Tekst geschreven door Anouk Broersma.

Dit artikel verscheen in het themanummer van het TAVG in september 2022 (jaargang 40 - nr. 3).