Minder beheersing maakt de forensische psychiatrie veiliger

In navolging van de acute psychiatrie is de High and Intensive Care (HIC) nu in opmars in de forensische psychiatrie. Deze cliëntvriendelijke crisiszorg maakt het werk een stuk veiliger, maar vraagt ook veel van het personeel. Een tweegesprek tussen Sylvia Gerritsen, die onderzoek doet naar de forensische HIC, en Sjouke Starkenburg, die als coördinator van Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE) werkte.

In de psychiatrie twijfelt zo goed als niemand meer aan het nut van High and Intensive Care (HIC), bedoeld voor cliënten die in een crisis verkeren. Verreweg de meeste ggz-instellingen hebben minstens één afdeling, waar volgens het HIC-model wordt gewerkt. Daar draait het niet langer om beheersen, beperken, opsluiten, om vervolgens in een spiraal van geweld te belanden. Maar om contact maken, een band opbouwen, de regie zoveel mogelijk bij de cliënt houden. En dat liefst in samenspraak met familie en naasten.

HIC is tien jaar geleden in het leven geroepen om dwang tot een minimum te beperken. Want separaties, die veel cliënten als traumatisch ervaren, voegen in therapeutisch opzicht niets toe. Sterker, ze wekken vaak agressie op. Uit Amsterdams onderzoek van Laura van Melle bleek vorig jaar dat gesloten ggz-afdelingen, die HIC volgens het boekje toepassen, twee keer zo weinig separeren als andere instellingen. Ook passen ze de helft minder dwangmedicatie toe.

Maar lukt dat ook in de forensische psychiatrie, waar agressie en geweld vaak nóg nadrukkelijker aanwezig zijn dan in de acute psychiatrie? Steeds meer instellingen, waaronder TBS-klinieken, maken de overstap, maar makkelijk is dat niet, blijkt uit het proefschrift van Sylvia Gerritsen. Forensische HIC (FHIC) vraagt om een cultuurverandering, waarin hulpverleners meer vanuit contact werken. Gerritsen: "Elk contact verloopt anders en is niet altijd op voorhand te voorspellen, wat het werk onzekerder maakt dan het werken vanuit allerlei huisregels. Meer dan eerst moeten teamleden nauw samenwerken en op elkaar kunnen rekenen."

Sylvia Gerritsen werkt als postdoc onderzoeker aan het Amsterdam UMC en gaat in gesprek met CCE-coördinator Sjouke Starkenburg. Hij voert de regie over consultaties voor zorgprofessionals en cliënten, als de zorg is vastgelopen.

Om wat voor cliënten gaat het in de forensische psychiatrie?

Gerritsen: “Het zijn mensen met een psychiatrische stoornis, die een strafbaar feit hebben gepleegd. Dat varieert van een gewelddadige overval, zware mishandeling, tot moord.”

Starkenburg: “Dat klinkt allemaal heel ernstig, maar er zijn ook cliënten die tegen wil en dank aan de verkeerde kant van de streep belanden. Ik ken iemand die redelijk functioneerde, maar in coronatijd psychotisch werd en de heg van de buurvrouw in brand stak. En zo ineens in een forensische setting terechtkwam.”

Gerritsen: “Er is inderdaad een grijs gebied. Ik hoorde eens iemand zeggen: wie in een psychose met een mes om zich heen zwaait en een omstander raakt, komt in de gevangenis, en wie mis steekt in de psychiatrie.”

Uit een van de studies blijkt dat 82 procent van het personeel met agressie te maken heeft gehad.

Gerritsen: “Klopt, maar die agressie verschilt van een fysieke aanval tot louter geschreeuw. Bedreigingen als ‘ik weet waar je woont’ hebben vaak de meeste impact, omdat dit meer persoonlijk is en soms ook omdat je weet waartoe de cliënt eerder veroordeeld is."

Hoe moeilijk is dat voor het personeel om te switchen van beheersing naar contact maken?

Gerritsen: Dat is zeker ingewikkeld, want je vraagt van mensen om meer te vertrouwen op hun eigen inschatting in plaats van de regels."

Starkenburg: "Mijn ervaring in consultaties is dat mensen op de werkvloer deze nieuwe manier van werken zien zitten, maar dat sommige behandelaren het niet altijd makkelijk vinden om de controle los te laten, om gewogen risico's te nemen. Want er heerst ook een sfeer van: het mag niet fout gaan."

Gerritsen: "Dat komt ook door de maatschappelijke druk die erop zit. Als er iets misgaat, ligt alles gelijk onder het vergrootglas."

Starkenburg: "Ik ken een cliënt die suïcidaal is, niet om te provoceren maar vanuit gevoelens van leegte, onmacht. Medewerkers zijn erg gefocust op haar veiligheid en separeren haar om de haverklap. Maar ook belangrijk is wat aan het suïcidale gedrag voorafgaat. Uit onderzoek van CCE bleek dat ze is blijven steken op het sociaal-emotionele niveau van een kind, en zich vaak overvraagd voelt. Als je haar dus meer aan de hand neemt, meer contact maakt, kun je waarschijnlijk veel suïcidaal gedrag voorkomen."

Gerritsen: "Tegelijk blijft het aftasten, want in het contact moet je soms ook begrenzen. Dat laatste gebeurt anders dan vroeger. Toen voelden cliënten dat als straf, nu blijf je met elkaar in gesprek. Het vergt veel van je als professional."

Ja, het vraagt nogal wat van medewerkers.

Gerritsen: "Ze zien ook hoeveel het hen oplevert. Ondanks dat het een crisisafdeling is, hangt er nu een andere sfeer. Ik doe op dit moment onderzoek naar de ervaren veiligheid van hulpverleners op FHIC-afdelingen, en wat ik vaak hoor is: sinds we meer contact maken met cliënten en meer aanwezig zijn op de afdeling, zien we emoties of gedragingen eerder aankomen en voelen we ons een stuk veiliger. Ook omdat we als team beter functioneren.”

Starkenburg: “Ik sprak een zorgmedewerker die van de verstandelijk gehandicaptenzorg overstapte naar de forensische psychiatrie, naar een instelling waar de FHIC is ingevoerd. Ze voelt zich daar veiliger dan ooit. Op een andere afdeling, waar ik regelmatig kom, zien ze dat ze nu meer grip hebben op het gedrag van cliënten en daardoor escalaties voorkomen."

Gerritsen: "Goed om te noemen, denk ik, is dat FHIC meer behelst dan alleen contact maken. Het is tegelijk heel methodisch en ‘evidence based’, waarbij de zorg kan worden opgeschaald en gastvrijheid hoog in het vaandel staat. De FHIC monitor kent alleen al vijftig items waar je op kunt checken hoe ver je bent met de implementatie van FHIC. Het is dus niet zo dat het personeel in het diepe wordt gegooid."

Als het toch misgaat, moet je als medewerker niet alleen kijken naar de cliënt, maar naar de algehele situatie, de context. Precies waar CCE steeds op hamert.

Gerritsen: "Bij escalaties let je niet alleen op het ontregelende gedrag van de cliënt, maar ook op het team. Vaak wringt het juist in de onderlinge relatie."

Starkenburg: "Als CCE kijken wij juist naar de context, inclusief het systeem rondom de cliënt. Wij bezoeken de familie vaak thuis en zitten soms twee uur aan de keukentafel. Dat geeft veel informatie over de vroege ontwikkeling. Soms werpt het een ander licht op de cliënt, die bijvoorbeeld meer autistische trekken vertoont dan gedacht. In een forensische setting valt met aandacht voor iemands ontwikkeling en levensverhaal nog winst te behalen."

Gerritsen: "De familie bij de behandeling betrekken is in de forensische psychiatrie lastig. Vaak is er te veel gebeurd en speelt bij naasten veel angst of schaamte. Aan de andere kant hoef je niet per se de ouders of echtgenoot te spreken, het kan ook de buurman zijn."

Starkenburg: "Soms zijn families juist blij dat de rust is weergekeerd."

Op sommige FHIC-afdelingen verblijven cliënten langer dan een jaar. Hoe kan dat?

Starkenburg: "Je moet mensen perspectief bieden, een stip op de horizon. Dat kan een plek zijn in een instelling met een lager beveiligingsniveau of in een beschermde woonvorm. Maar daar is vaak veel te weinig plek. Met als gevolg dat cliënten soms anderhalf jaar op een FHIC-afdeling zitten, die daar helemaal niet voor bedoeld is."

Gerritsen: "Wat ook gebeurt, is dat cliënten vanuit andere afdelingen naar de FHIC worden verwezen, en dan niet meer terug worden genomen. Soms omdat het verwijzende team te veel heeft meegemaakt met een cliënt. Dat is demotiverend voor de cliënt, maar ook voor een FHIC-team, want die willen stappen maken en zich focussen op tijdelijke opnames. Met heldere afspraken kun je dat voorkomen."

Starkenburg: "Na een tijd ben je als cliënt uitontwikkeld op de FHIC en leer je niets meer bij. Dan blijft het bij stabiliseren."

In de FHIC is reflectie door het personeel essentieel. Waarom?

Gerritsen: "In elke situatie draait het om de vraag: wat is goed om te doen? En dat vereist reflectie, overleg. Je laat je niet leiden door een protocol, maar door waarden als aandachtigheid. Als afdelingen een cliënt naar de FHIC sturen, adviseren ze soms om te separeren, maar het FHIC-team kiest meestal zijn eigen koers. Dus wat doen ze? Ze maken een eigen inschatting en heten de cliënt welkom met thee. Vertel eens, hoe gaat het met u?"

Starkenburg: "Vroeger zag ik forensische hulpverleners als een soort cowboys, maar dat klopt niet. Het zijn echt mensenmensen, opvallend veel jonge vrouwen trouwens."

Gerritsen: "Klopt. Ik weet niet hoe het kan, maar het werkt wel vaak de-escalerend. Voor de balans in het team heb je ook mensen nodig met veel ervaring, die het forensische veld kennen. Maar de kleerkasten die vroeger voor de veiligheid zorgden, zijn nu echt in de minderheid."

Tekst: Maurice Timmermans